Sistema fonador Extraído del libro, Audiología: Teoría y Práctica. Capítulo 2. Anatomía funcional y fisiopatología de los sistemas auditivo, vestibular y fonador. Desde el punto de vista de la Física, para que exista sonido se requieren tres elementos: un cuerpo que vibre, un soporte físico por el que pueda transmitirse y una caja de resonancia que amplifique esas vibraciones, permitiendo que sean percibidas por el oído. El cuerpo del ser humano tiene todas esas estructuras, lo que nos permite emitir sonidos y comunicarnos entre nosotros produciendo voz. La fonación es el proceso mediante el cual se produce la voz.  La voz humana es una función secundaria insertada sobre unos órganos fisiológicos con otra función primaria y vital: la respiración. La fonación es el proceso mediante el cual se produce la voz. En esencia, una corriente de aire proveniente de los pulmones va a transformarse, a su paso por el aparato fonador, hasta convertirse en sonidos apropiados para la comunicación humana. Es importante entender las diferencias entre los conceptos de habla, lenguaje y lengua. Una corriente de aire proveniente de los pulmones va a transformarse, a su paso por el aparato fonador, hasta convertirse en sonidos apropiados para la comunicación humana. Según el diccionario de la Real Academia Española, significan: Habla: acto individual del ejercicio del lenguaje, producido al elegir determinados signos, entre los que ofrece la lengua, mediante su realización oral o escrita. Lenguaje: conjunto de sonidos articulados con que el hombre manifiesta lo que piensa o siente. Lengua (o idioma): sistema de comunicación verbal y casi siempre escrito, propio de una comunidad humana. Es importante entender las diferencias entre los conceptos de habla, lenguaje y lengua. Anatomía de los componentes del sistema fonador Las estructuras anatómicas del sistema de fonación o vocal que producen y controlan la voz funcionando como un todo inseparable y solidario son las estructuras del fuelle respiratorio, el aparato fonador de la laringe y las estructuras resonadoras y articulatorias (Rodríguez, 2004; Williams, 1998). Estructuras del fuelle respiratorio Durante la respiración, el sistema broncopulmonar (tráquea, bronquios y alvéolos pulmonares) actúa como fuelle de aire y la pared torácica interviene en su movilidad junto con el diafragma y los músculos abdominales. Foniátricamente, la inspiración es la que introduce aire suficiente para el adecuado funcionamiento del mecanismo de fonación, debiendo ser rápida, profunda y silenciosa. Cuando no va acompañada de voz debe ser tranquila y natural. Para proporcionar duración al sonido, el tiempo de espiración (expulsión de aire al exterior) deberá ser largo, mientras que la presión constante y lenta ejercida por el fuelle respiratorio le dará intensidad y continuidad. Foniátricamente, la inspiración es la que introduce aire suficiente para el adecuado funcionamiento del mecanismo de fonación, debiendo ser rápida, profunda y silenciosa. Aparato fonador de la laringe La laringe es el órgano productor del sonido. Situada en el cuello, se continúa hacia arriba con la faringe y hacia abajo con la tráquea (Figura 1). Está compuesta por un esqueleto cartilaginoso (parcialmente calcificado en el adulto), formado por los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides y por la epiglotis (que tapa la laringe durante la deglución y se levanta en el momento de la respiración y la fonación). Los ligamentos y membranas (internas y externas) unen los cartílagos entre sí. Los ligamentos vocales son imprescindibles para la fonación. También se encuentran los músculos laríngeos externos o extrínsecos (de contracción voluntaria), que fijan la laringe a regiones vecinas, e internos o intrínsecos, que actúan sobre las cuerdas vocales para la fonación. Están inervados por los nervios laríngeo superior e inferior o recurrente (rama del nervio vago). Toda la superficie interna de la laringe está revestida por una mucosa compuesta de epitelio con tejido conjuntivo y glándulas, con espesor diferente según las regiones. Las cuerdas vocales contienen un ligamento vocal en su borde libre, un músculo vocal que la fija lateralmente a la pared y una mucosa laríngeas. Su longitud varía con la edad y el sexo (en el recién nacido, 0.7 cm; en la mujer, 1.6-2 cm y en el hombre, 2-2.4 cm). La glotis o hendidura glótica es el espacio libre entre ambas cuerdas vocales. La supraglotis y la infraglotis son las regiones laríngeas situadas por encima y por debajo de ella. Las falsas cuerdas o bandas ventriculares son unos repliegues mucosos paralelos y más cortos situados sobre las cuerdas vocales (la fonación con ellas es patológica: voz de esfuerzo, destimbrada y sin calidad). Con el laringoscopio se observan las cuerdas vocales como cintas blanquecinas nacaradas que modifican la abertura glótica durante las fases de la respiración y las formas de fonación (Figura 1) (Netter, 2015; Rodríguez, 2004; Williams, 1998). Estructuras resonadoras y articulatorias El sistema de resonancia y articulación está constituido por la boca, faringe y fosas nasales que tienen partes duras (fijas) y blandas (móviles). El timbre o calidad propia de la voz se debe fundamentalmente a las características físicas de dichos órganos. La boca, situada entre el maxilar superior y la mandíbula, está limitada por los labios, dientes, lengua, paladar y faringe. Actúa articulando los fonemas y proporciona resonancia al sonido emitido en la laringe. La faringe es un órgano musculomembranoso situado en el fondo de la boca. El sistema de resonancia y articulación está constituido por la boca, faringe y fosas nasales que tienen partes duras (fijas) y blandas (móviles). El timbre o calidad propia de la voz se debe fundamentalmente a las características físicas de dichos órganos. Su porción superior (naso-, rino- o epifaringe) comunica con las fosas nasales; la media (orofaringe) enlaza con la cavidad oral (cruce de las vías respiratoria y digestiva); y la inferior (hipofaringe) se continúa por delante con la laringe y por detrás con el esófago. Su función es la coordinación de la deglución, fonación y respiración. Las fosas nasales son dos cavidades (separadas por un tabique) de gran importancia en la resonancia vocal. Comunica con los senos paranasales que tienen una participación indirecta sobre la resonancia. Para poder realizar y sincronizar los múltiples movimientos musculares que producen el sonido, su resonancia y la articulación de las palabras, es necesaria la compleja actividad del sistema nervioso, tanto voluntario como involuntario o autónomo. Los movimientos sutiles de la musculatura laríngea solo son voluntariamente controlables dependiendo del resultado sonoro. El sistema auditivo regula la fonación mediante un proceso de feed-back. A través de la información sonora que llega al cerebro, se regula automáticamente la función de los órganos fonatorios. Por tanto, el oído es imprescindible para controlar la fuerza, continuidad, altura y exactitud de la afinación de la voz (Purves, 2015). Para poder realizar y sincronizar los múltiples movimientos musculares que producen el sonido, su resonancia y la articulación de las palabras, es necesaria la compleja actividad del sistema nervioso, tanto voluntario como involuntario o autónomo. Fisiología y fisiopatología del sistema fonador La presión del aire hace que la glotis se abra y se cierre. La frecuencia de la vibración de las cuerdas vocales es la misma que la de la onda sonora que esta origina. El sonido emitido o voz es pues, el efecto conjunto de la presión infraglótica y la tensión de las cuerdas. El tono puede ascender por la mayor presión del aire y la mayor tensión de las cuerdas (y también por su menor grosor). Precisamente, el movimiento de las cuerdas vocales genera la primera gran división entre los sonidos articulados: sonidos sonoros, si las cuerdas vocales vibran, y sonidos sordos, si las cuerdas vocales no vibran. A las cavidades supraglóticas se les considera como los órganos de la articulación. Tras el paso por la laringe de la columna de aire (vibrando o no), esta recorre luego la faringe. En primer lugar, la acción del velo del paladar genera otra gran división de los sonidos articulados: orales, si el velo está adherido a la pared faríngea y el aire pasa por la cavidad bucal; nasales, si el velo cierra el paso a la cavidad bucal y el aire pasa por la cavidad nasal; y si están abiertas simultáneamente la cavidad oral y la nasal, los sonidos resultantes son oronasales (llamados habitualmente vocales nasales). La cavidad oral cambia enormemente de forma y tamaño, gracias a la gran movilidad de varios de sus órganos. La región del paladar tiene dos zonas: paladar duro (subdividido en prepaladar, mediopaladar y postpaladar) y el paladar blando o velo del paladar (subdividido en prevelar y postvelar). En la lengua se distinguen a su vez tres zonas: el ápice o punta, el dorso o parte superior (subdividido en predorso, mediodorso y postdorso) y la raíz, en el extremo posterior. Los incisivos superiores e inferiores cierran la cavidad bucal. Los alvéolos son una zona de transición entre los incisivos superiores y el comienzo del paladar. Los labios poseen una gran movilidad (Netter, 2015; Rodríguez, 2004; Williams, 1998). Neurofisiología de la audición y el habla durante el ciclo vital normal y con discapacidad auditiva Audición y desarrollo evolutivo humano Para el desarrollo evolutivo humano, la audición juega un papel importante por sus consecuencias anatómico- funcionales y en el aprendizaje. Desde la gestación, el sistema sensorial auditivo es una vía de entrada de información fundamental para el desarrollo cognitivo, lingüístico y social de la persona. Una disfunción o pérdida auditiva implica una falta de acceso a esas aferencias, lo que afecta progresivamente a la evolución del individuo. Las dificultades de aprendizaje o conducta social pueden ser prevenidas, tratadas y optimizadas con un diagnóstico e intervención sanitaria y psicoeducativa apropiadas y tempranas. La inteligencia humana es un rasgo fundamental y característico respecto a otras especies. El hombre da respuestas a su entorno y además es capaz de tomar decisiones, resolver problemas, aprender, crear, inventar, sentir emociones, etc. La capacidad intelectual permite captar, entender y comprender, de forma organizada y con significado, los estímulos ambientales, para procesarlos, relacionarlos, estructurarlos y almacenarlos, con el fin de resolver un problema y elaborar el conocimiento. Todas estas funciones se han ido desarrollando a lo largo de la evolución filogenética de la especie humana, a la vez que cambia y se construye durante la propia vida de cada individuo. La audición contribuye a la configuración de la actividad cognitiva humana y de sus estructuras neurobiológicas. El inicio de la actividad cognitiva ocurre durante el sexto mes de gestación. A partir de esta edad, se ha demostrado que el feto responde de forma estable y repetida a estímulos auditivos, visuales, propioceptivos o gustativos que son percibidos desde su entorno. Esta primitiva forma del aprendizaje humano es conocida como respuesta de habituación. Después del nacimiento continúan estos primeros aprendizajes humanos, constituyendo la base que configura el sucesivo desarrollo cognitivo durante la infancia, juventud, adultez y vejez. Una recepción auditiva prenatal adecuada tiene consecuencias conocidas. Por un lado, consolida circuitos neuronales y favorece la plasticidad de circuitos alternativos, especialmente en el lóbulo frontal y temporal. Por otro lado, posibilita los primeros aprendizajes, como la discriminación de la voz y lengua maternas, secuencias musicales o habladas, que recordará durante el período neonatal (Sastre, 2008). La audición es determinante para la construcción de los mecanismos y funciones básicas del desarrollo cognitivo, lingüístico y social, especialmente a lo largo de los primeros tres años de vida, ya que esta etapa será esencial para la configuración posterior del pensamiento, aprendizaje y comunicación socio- cultural. Durante el período preescolar (de 3 a 6 años), los niños interiorizan un pensamiento de la realidad, surgiendo el lenguaje como medio básico para la conceptualización y categorización del conocimiento, así como el control de la conducta con la intersubjetividad y planificación. La audición es determinante para la construcción de los mecanismos y funciones básicas del desarrollo cognitivo, lingüístico y social, especialmente a lo largo de los primeros tres años de vida, ya que esta etapa será esencial para la configuración posterior del pensamiento, aprendizaje y comunicación sociocultural. Al final de esta etapa, se adquieren las habilidades escolares fundamentales de la lectura y la escritura. Toda esta evolución postnatal favorece el establecimiento y consolidación de áreas funcionales en la corteza cerebral en continua maduración. Para ello es fundamental la recepción y la posibilidad de procesamiento de los estímulos auditivos. El cerebro infantil está modificándose constantemente gracias a la estimulación y experiencia sensorial. Cualquier cambio funcional cerebral produce alteraciones en el comportamiento y viceversa. Esta maleabilidad o plasticidad es mucho mayor cuanto menor sea la edad del individuo. Una adecuada y precoz detección e intervención en los casos de trastornos auditivos, reduce considerablemente los efectos nocivos de la privación auditiva. De ahí la importancia de realizar un implante coclear, por ejemplo, a la menor edad posible. (Laureano y cols. 2017; Sastre, 2008). Procesos normales de la conducta auditiva a lo largo del ciclo vital El sistema nervioso central utiliza de forma activa, con fines específicos, la información que es oída a través del sistema auditivo de una forma pasiva. Toda la información del mundo exterior que constantemente adquiere la persona oyente a través de los sentidos, es combinada con el conocimiento que ha aprendido y almacenado en varias regiones de su cerebro. Las funciones cotidianas de oír (percibir el sonido por el oído), escuchar (prestar atención a lo que se oye), comprender (integrar y relacionar de forma cognitiva la información recibida para entenderla) y comunicar (expresar los pensamientos o ideas para compartirlos con otros), requieren operaciones cognitivas generales, tales como la atención, la memoria y el lenguaje. Hasta ahora se han conseguido grandes progresos en las investigaciones anatómicas y fisiológicas que explican cómo el sistema nervioso coordina toda la información, por ejemplo, para la comunicación. Más recientemente, gracias a las nuevas tecnologías aplicadas a estudios fisiológicos y epidemiológicos, se está profundizando en la neurociencia cognitiva y en el desarrollo de nuevos métodos para el análisis de los hechos que ocurren en las interacciones entre el procesamiento auditivo y el cognitivo. Además, los avances técnicos en el tratamiento de señales digitales ofrecen opciones de rehabilitación que no eran posibles con los sistemas más antiguos. Algunos de los innovadores estudios sobre la relación entre la audición y la cognición están motivados por una serie de hechos no bien explicados, tales como: •  Que ciertas personas tengan mayores dificultades de discriminación en ambientes acústicos complejos de la vida real, no está justificado por una exclusiva deficiencia auditiva. • Que en situaciones de multitarea haya una disminución del rendimiento cognitivo, manifestándose con problemas para recordar y/o comprender el lenguaje hablado. • Que cuando están conservadas las capacidades cognitivas en adultos mayores, se consigue un apoyo para compensar la disminución en el procesamiento de la información sensorial auditiva, lo que podría dar origen a nuevas intervenciones de rehabilitación audiológica. • Que algunos factores cognitivos puedan servir como predictores del éxito con la adaptación de audífonos que usan tecnologías de acción rápida y con un procesamiento de señales complejo. • Que los trastornos de procesamiento auditivo pueden predecir y acelerar la aparición de síntomas de algunos trastornos cognitivos en adultos mayores, tales como la demencia (Pichora-Fuller, 2007, Chasteen et al., 2015). El papel del audiólogo resulta muy eficaz en equipos interprofesionales geriátricos para los cuidados de los adultos mayores. Por un lado, la información sobre la función auditiva y cognitiva puede ser compartida en los casos que se evidencie un deterioro cognitivo clínicamente significativo o que exista un riesgo de padecerlo. Por otro lado, las diferencias individuales en la función cognitiva de los adultos sanos, independientemente de la edad, se ha convertido en un factor que puede ayudar al audiólogo en sus intervenciones para mejorar la facilidad de escuchar en situaciones difíciles. Sin embargo, aún no se conoce bien qué tipo de prueba cognitiva sería la más adecuada para ser usada por los audiólogos o cómo han de aplicarse los parámetros cognitivos. Las diferencias individuales en la función cognitiva de los adultos sanos, independientemente de la edad, se ha convertido en un factor que puede ayudar al audiólogo en sus intervenciones para mejorar la facilidad de escuchar en situaciones difíciles. Probablemente, algunas de las pruebas más prometedoras sean las fundamentadas en ejercicios de memoria, ya que se han venido usando en investigaciones sobre la comprensión del lenguaje, pero será necesario adaptarlas para superar algunos obstáculos relacionados con la viabilidad y la aceptabilidad de la prueba. Una posible aplicación de las pruebas cognitivas en audiología sería utilizarlas para diferenciar a los individuos con una función cognitiva alta o baja, y en función de ello, seleccionar el tipo de audífono más apropiado. El papel del audiólogo resulta muy eficaz en equipos interprofesionales geriátricos para los cuidados de los adultos mayores. Por un lado, la información sobre la función auditiva y cognitiva puede ser compartida en los casos que se evidencie un deterioro cognitivo clínicamente significativo o que exista un riesgo de padecerlo Por ejemplo, a una persona que se desempeña bien en una prueba cognitiva se le podría adaptar un audífono que utilice un rápido procesamiento de señales complejas; y a otra persona, con peor grado cognitivo, se le podría equipar con un dispositivo de acción más lenta o simple, o bien, se le podría facilitar la aclimatación progresiva a un audífono más complejo. Las pruebas cognitivas también podrían ser útiles en audiología para evaluar si la mejora en la audición es el resultado de la adaptación de audífonos o de otros tipos de rehabilitaciones. Una posible aplicación de las pruebas cognitivas en audiología sería utilizarlas para diferenciar a los individuos con una función cognitiva alta o baja, y en función de ello, seleccionar el tipo de audífono más apropiado. A veces no es fácil encontrar diferencias significativas en el beneficio de los audífonos para muchas personas a través de pruebas estándar de discriminación de palabras. Sin embargo, sí es posible mostrar diferencias debidas al uso de determinados audífonos cuando se hacen mediciones de la cantidad que el individuo oyó y recordó. Con los recientes avances en la neurociencia y la tecnología de procesamiento de señales, es factible incorporar las medidas cognitivas en la práctica audiológica (Laureano y cols. 2017; Pichora-Fuller, 2007). Las pruebas cognitivas también podrían ser útiles en audiología para evaluar si la mejora en la audición es el resultado de la adaptación de audífonos o de otros tipos de rehabilitaciones. Modificaciones en el procesamiento cognitivo del lenguaje por la edad En los últimos años, uno de los estudios prioritarios en la investigación psicolingüística se basa en el proceso de envejecimiento cognitivo y en cuál es su efecto en las tareas de producción del lenguaje y de su comprensión. Es evidente el interés que despierta por su trascendencia social y demográfica debido al progresivo envejecimiento de la población mundial, al ir incrementándose la esperanza de vida media. Es importante distinguir entre el envejecimiento normal y el patológico y en cómo repercute este en el lenguaje, ya que puede afectar a las capacidades intelectuales de los adultos mayores en la futura sociedad. Además, podría ayudar a definir las condiciones para reducir los efectos de dicho deterioro (Véliz, 2010). Por el momento, no parece existir una explicación aclaratoria de las diferencias lingüísticas asociadas al natural envejecimiento. Faltan evidencias empíricas que corroboren los datos que muestran la existencia de un factor de orden cognitivo, como la reducción de la capacidad de la memoria operativa, para explicar el procesamiento y comprensión de oraciones por los adultos mayores. Solo se muestran diferencias cualitativas al comparar jóvenes y ancianos, por lo que se apunta que al aumentar mucho la edad, el cerebro trata de compensar las deficiencias o limitaciones cambiando sus patrones de actividad. Además, se ha de investigar si factores culturales y sociales pueden estar relacionados con los efectos del envejecimiento en las habilidades lingüísticas comunicativas. Es importante distinguir entre el envejecimiento normal y el patológico y en cómo repercute este en el lenguaje, ya que puede afectar a las capacidades intelectuales de los adultos mayores en la futura sociedad. Además, podría ayudar a definir las condiciones para reducir los efectos de dicho deterioro (Véliz, 2010). El proceso de envejecer no es simplemente cumplir años, sino los complejos cambios producidos en múltiples áreas, en los que intervienen diferentes factores y variables, difíciles de separar al querer llevar a cabo estudios experimentales. Se hacen necesarios planteamientos de investigaciones del envejecimiento lingüístico cognitivo bajo un punto de vista evolutivo que integre el proceso, desde la adquisición temprana del lenguaje, hasta la que se produce en el adulto mayor. Igualmente, se deberían hacer abordajes metodológicos que integren aspectos psicolingüísticos con estudios conductuales e investigación neurofisiológica, sobre todo, con la utilización de nuevas tecnologías que permitan obtener imágenes precisas de las funciones cerebrales. Con datos más precisos se pueden abordar hipótesis fundamentadas en planteamientos experimentales más decisivos y evaluables (Véliz, 2010). El oído sano interviene en funciones básicas de coordinación junto a otros sentidos que constituyen el sistema sensorial de la espaciocepción: vista, oído, tacto, órgano vestibular del equilibrio y propiocepción. Repercusiones de la deficiencia auditiva en otros sistemas sensoriales El oído sano interviene en funciones básicas de coordinación junto a otros sentidos que constituyen el sistema sensorial de la espaciocepción: vista, oído, tacto, órgano vestibular del equilibrio y propiocepción. La vista y el oído son sentidos que, indistintamente, pueden servir como guía al ser humano. Normalmente, al oído le corresponden funciones de exploración y alerta, mientras que la vista es más direccional. Con hipoacusia se altera este sistema y se produce una compensación con el sentido de la vista de funciones que generalmente asume el oído. Estas estrategias se van aprendiendo, e incluso las suelen utilizar los normoyentes de forma inconsciente en algunas situaciones. Generalmente, la falta de audición provoca una mayor dependencia de los sentidos de contacto, olfato y tacto, sobre todo en casos de sorderas acompañadas con un problema visual. También ocurre que a la pérdida auditiva se añaden alteraciones en el instrumento de comunicación, el aparato fonador, o problemas de tipo neurálgico The throat, pharynx and larynx model anatomy for medical training course, teaching medicine education. Generalmente, la falta de audición provoca una mayor dependencia de los sentidos de contacto, olfato y tacto, sobre todo en casos de sorderas acompañadas con un problema visual. También ocurre que a la pérdida auditiva se añaden alteraciones en el instrumento de comunicación, el aparato fonador, o problemas de tipo neurálgico. En ocasiones, la causa que ha originado la hipoacusia lesiona el aparato vestibular que también se aloja en el oído interno, provocando problemas de equilibrio. La audición también participa con gran importancia en el desarrollo del sentido del ritmo, la estructuración del tiempo y en la orientación en el espacio. Sin embargo, la hipoacusia no impide la adquisición de habilidades en estos tres campos, aunque sí la dificulta. En ocasiones, la causa que ha originado la hipoacusia lesiona el aparato vestibular que también se aloja en el oído interno, provocando problemas de equilibrio. La pérdida de audición conlleva un menor flujo de estimulación sensorial, lo que influye sobre el nivel de satisfacción y vigilancia, y supone una menor conexión con el medio y un mayor aislamiento. Incluso suele darse con bastante frecuencia la característica de la lentitud en el deficiente auditivo. Ello podría estar relacionado con una menor familiaridad o conocimiento de una determinada tarea. Esa lentitud también podría deberse a las modificaciones en la secuenciación temporal y el ritmo, que son variables relacionadas con la audición (Purves, 2015). La audición también participa con gran importancia en el desarrollo del sentido del ritmo, la estructuración del tiempo y en la orientación en el espacio. CV Autor Profesora universitaria. Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Audiología y Audioprótesis. Profesora Titular de Anatomía y Embriología Humana en la Universidad de Alicante. DRA. ANTONIA ANGULO Incluso suele darse con bastante frecuencia la característica de la lentitud en el deficiente auditivo. Esa lentitud también podría deberse a las modificaciones en la secuenciación temporal y el ritmo, que son variables relacionadas con la audición.

En el número anterior de esta revista se abordó el acueducto vestibular dilatado (AVD), una anomalía del oído interno que puede afectar a la función auditiva y vestibular. En esta ocasión, nos centraremos en otra alteración relevante: la dehiscencia del canal semicircular superior (DCSS). Este artículo revisa los aspectos esenciales de la DCSS, incluyendo su fisiopatología, manifestaciones clínicas y consideraciones para el manejo, con el objetivo de ofrecer una visión clara y práctica sobre esta condición.  Las primeras descripciones de este cuadro fueron realizadas por Minor(1) et al. en 1998, quienes identificaron una nueva entidad que no podía explicarse por ningún otro diagnóstico conocido. En condiciones normales, el oído interno funciona con dos componentes separados: el coclear, responsable de la audición, y el vestibular, encargado del equilibrio. Sin embargo, Minor señaló cómo, en determinadas circunstancias, un estímulo sonoro podía generar sensaciones de vértigo, e incluso, movimientos involuntarios de los ojos, conocidos como nistagmos. Los pacientes que padecían este trastorno presentaban uno o varios de los siguientes síntomas: • Desequilibrio. • Pérdida auditiva. • Hipersensibilidad a algunos sonidos de cierta frecuencia. • Intolerancia al movimiento. • Percepción aumentada de algunos sonidos como los movimientos oculares o los latidos del corazón. Los estudios de imagen realizados a estos pacientes mostraron un adelgazamiento o ausencia del hueso que recubre el canal semicircular superior del sistema vestibular. A partir de este hallazgo, se denominó a la condición «Síndrome de Dehiscencia del Canal Semicircular Superior» (DCSS). Minor planteó que la dehiscencia actúa como una «tercera ventana» en el oído interno, además de las ventanas oval y redonda. Esta apertura permite que las vibraciones sonoras se transmitan directamente al sistema vestibular, lo que provoca la sensación de vértigo. La DCSS es una patología rara y poco frecuente, difícil de diagnosticar, ya que los pacientes pueden no presentar síntomas o mostrar signos auditivos y vestibulares muy variados. Por ello, a veces puede confundirse con otras patologías auditivas. Si bien diversos estudios radiológicos, realizados a través de tomografía de alta resolución, estiman que entre el 0,5 y el 2 % de la población general presenta una dehiscencia completa o un adelgazamiento extremo de la cubierta ósea, la incidencia clínica —es decir, los casos que desarrollan síntomas vestibulares o auditivos— es menor. La DCSS es una patología poco frecuente y difícil de diagnosticar, ya que los pacientes pueden no presentar síntomas o mostrar signos auditivos y vestibulares muy variados, que pueden confundirse con otras patologías auditivas. R. Lorenzo(2) et al. plantean dos posibles orígenes de la alteración: • Origen congénito: explica el fenómeno por la interrupción o retraso de la osificación de la cubierta del canal semicircular durante el desarrollo embrionario. Avala este criterio la presencia de este fenómeno en distintos síndromes, como Síndrome de Alagille, Waardenburg, Apert, Hallemann-Streiff o Síndrome de Usher. • Origen adquirido: esta teoría propone que la dehiscencia del canal semicircular puede desarrollarse cuando un evento posterior al nacimiento actúa sobre una capa de hueso anormalmente delgada, provocando su apertura. Entre estos factores se encuentran el aumento de la presión intracraneal o laberíntica, los traumatismos craneales y procesos inflamatorios o degenerativos del hueso, como la osteólisis o la osteoporosis. También se incluyen patologías que comprometen directamente el hueso temporal, como el colesteatoma en la porción petrosa, la displasia fibrosa, la histiocitosis del hueso temporal y el granuloma eosinofílico. Por último, se han descrito dehiscencias posquirúrgicas, por ejemplo, tras cirugía del saco endolinfático. Esto demuestra que un segundo evento puede ser suficiente para generar la apertura ósea en individuos con predisposición anatómica. Diversos estudios radiológicos, realizados a través de tomografía de alta resolución, estiman que entre el 0,5 y el 2 % de la población presenta una dehiscencia completa, aunque la incidencia clínica es menor. En cualquier caso, los estudios muestran mayor prevalencia radiológica con la edad, lo que sugiere que muchas dehiscencias se desarrollan o se hacen sintomáticas más tarde en la vida. En cuanto al tratamiento, la primera opción para el manejo de la dehiscencia del canal semicircular posterior suele ser la observación, la corrección audioprotésica y el seguimiento, recomendando del paciente para evitar los estímulos que desencadenan los síntomas. No obstante, cuando los episodios de mareo, vértigo y los problemas auditivos son persistentes o interfieren con la vida diaria, los especialistas pueden considerar la intervención quirúrgica. Antes de tomar esta decisión, especialistas de ORL y Neurología evaluarán los riesgos y beneficios del procedimiento. El tratamiento de la DCSS suele ser la corrección audioprotésica y el seguimiento, recomendando del paciente para evitar los estímulos que desencadenan los síntomas, pero si los episodios de mareo, vértigo y los problemas auditivos son persistentes o interfieren con la vida diaria, los especialistas pueden considerar la intervención quirúrgica. Dehiscencia del canal semicircular superior (DCSS). Según Peress(3) et al. no se recomienda la cirugía cuando el objetivo exclusivo es mejorar la audición, dado que los resultados auditivos en estos casos no son siempre predecibles. La DCSS es una condición anatómica asociada a un signo clínico específico denominado «fenómeno de Tullio». El fenómeno de Tullio se caracteriza por la aparición de vértigo, desequilibrio o nistagmos en respuesta a estímulos sonoros o cambios de presión en el oído. Fue descrito por primera vez a principios del siglo XX por el fisiólogo italiano Pietro Tullio, quien demostró en experimentos con animales que las vibraciones sonoras podían activar el sistema vestibular encargado del equilibrio. En humanos, este fenómeno se observó inicialmente en pacientes con sífilis avanzada, en los que la destrucción ósea del laberinto generaba pequeñas comunicaciones anómalas entre el oído medio y el interno. Posteriormente se comprobó que el fenómeno de Tullio no era exclusivo de una enfermedad, sino que puede presentarse en diversas patologías del oído interno que alteran la barrera ósea o membranosa del laberinto. El mecanismo subyacente común es la presencia de la «tercera ventana» descrita por Minor, es decir, una abertura adicional a las ventanas oval y redonda que permite que las ondas sonoras o los cambios de presión estimulen de manera inadecuada los receptores vestibulares. Esta estimulación anómala genera desplazamientos de la endolinfa y activa los canales semicirculares, produciendo los síntomas característicos del fenómeno. Se habla de «signo de Hennebert» si los síntomas los desencadena una presión sobre el canal auditivo (no sonido). Las causas más frecuentemente asociadas al fenómeno de Tullio son la dehiscencia del canal semicircular superior y la fístula perilinfática, una comunicación anormal entre el oído medio y el interno. También puede observarse en la enfermedad de Ménière, la otosclerosis, el colesteatoma con erosión laberíntica, tras traumatismos craneales o cirugías del oído medio como la estapedectomía o la timpanomastoidectomía. En la actualidad, la dehiscencia del canal semicircular superior es la causa más reconocida. Por todo esto, la DCSS se considera una enfermedad multifactorial, en la que coexisten factores congénitos, genéticos y adquiridos. La DCSS se considera una enfermedad multifactorial, en la que coexisten factores congénitos, genéticos y adquiridos. Hay que diferenciar la fístula perilinfática(5) de la DCSS, que, como en el caso del AVD comparten sintomatología. Esta se define como una comunicación anormal entre el oído interno lleno de perilinfa y el oído medio, mastoides o cavidad intracraneal, a través de la ventana oval o redonda, usualmente. El criterio de diagnóstico diferencial se basa en la identificación visual de la fístula y/o en la detección de CTP  (una proteína presente casi exclusivamente en la perilinfa) a partir del lavado del oído medio (MEL). Al igual que la DCSSn predomina la pérdida en las frecuencias graves, aunque la afectación en frecuencias puede variar según la localización y extensión de la fístula. Con relación a la pérdida auditiva, la DCSS produce una hipoacusia «pseudo-conductiva». La tercera ventana anómala en el canal semicircular superior altera la transmisión normal de la energía sonora y parte de esa energía que debería transmitirse hacia la cóclea para la audición se escapa hacia esa tercera ventana. Como resultado, las pruebas auditivas muestran un aumento del umbral aéreo (hipoacusia conductiva), aunque la cadena osicular y la membrana timpánica estén intactas. Esto motiva que, en términos generales, la discriminación auditiva en el DCSS se vea menos afectada que en el acueducto vestibular dilatado (AVD). Esto se concreta en hallazgos característicos en la audiometría: gap aéreo-óseo con umbrales óseos normales o mejores en frecuencias graves, lo que puede confundirse con una otosclerosis si no se estudia bien. La DCSSL genera, por tanto, hipoacusia con mayor afectación de  frecuencias bajas (perfil inverso). Es característico del síndrome, el aumento de la sensibilidad al sonido (hiperacusia). Las pruebas auditivas en estos casos, muestran un aumento del umbral aéreo, aunque la cadena osicular y la membrana timpánica estén intactas, lo que motiva que la discriminación auditiva en el DCSS se vea menos afectada que en el acueducto vestibular dilatado (AVD). La «tercera ventana adicional» altera la forma en que se distribuye la presión dentro del oído interno. En lugar de concentrarse en la cóclea para generar la sensación auditiva, parte de la energía se desvía hacia el sistema. Como consecuencia, las vibraciones óseas se transmiten de manera exagerada, haciendo que los sonidos de la propia voz, los latidos o incluso los movimientos oculares se perciban anormalmente fuertes, ya que la derivación de presión generada por la dehiscencia facilita la transmisión ósea directa del sonido al laberinto. En resumen, es frecuente que estos pacientes puedan experimentar acúfeno pulsátil, es decir, la percepción de ruidos que siguen el ritmo del pulso o de los latidos del corazón, así como «oscilopsia», la sensación de que los objetos se mueven cuando en realidad están quietos. Como ya se ha comentado, el vértigo y la oscilopsia pueden desencadenarse por actividades que alteran la presión intracraneal o en el oído, como toser, hacer ejercicio, levantar objetos pesados, escuchar ruidos fuertes o estornudar. Es frecuente que estos pacientes puedan experimentar acúfeno pulsátil, es decir, la percepción de ruidos que siguen el ritmo del pulso o de los latidos del corazón, así como «oscilopsia», la sensación de que los objetos se mueven cuando en realidad están quietos. En la rehabilitación audioprotésica de estos pacientes se pueden considerar los siguientes aspectos: • En pacientes con dehiscencia del canal semicircular superior,  la adaptación de audífonos constituye una solución viable y recomendable. • Los audífonos deben programarse considerando la pérdida neurosensorial a pesar de su carácter pseudoconductivo, aplicando una programación conservadora con ajustes cuidadosos de ganancia y máxima presión de salida (MPO) para evitar la sobreestimulación vestibular. • Se recomienda emplear protocolos de pendiente inversa(4) cuando el perfil audiométrico lo precise. Los audífonos deben programarse considerando la pérdida neurosensorial a pesar de su carácter pseudoconductivo, aplicando una programación conservadora con ajustes cuidadosos de ganancia y máxima presión de salida para evitar la sobreestimulación vestibular. • Es fundamental un monitoreo y seguimiento flexible, controlando las fluctuaciones auditivas y derivando al ORL si es preciso. • Ajuste de  los audífonos según la respuesta funcional de cada individuo. • Al igual que en los casos de AVD, la educación al paciente y a la familia es clave, explicando qué situaciones o sonidos pueden desencadenar vértigo, y cómo manejar el audífono para prevenir este síntoma. • La adaptación debe ser personalizada, teniendo en cuenta que cada paciente puede reaccionar de forma distinta debido a la interacción entre la estimulación auditiva y el sistema vestibular. • Se pueden usar las herramientas de descenso frecuencial de los audífonos si hay limitaciones de potencia por síntomas vestibulares al amplificar frecuencias agudas. • Hay que complementar la adaptación con dispositivos de frecuencia modulada, micrófonos remotos y accesorios que ayuden a paliar las limitaciones de potencia de la amplificación. En resumen, conocer estas patologías poco frecuentes permite que el audioprotesista aborde estos casos excepcionales con mayor seguridad, evitando las falsas creencias derivadas del desconocimiento y sabiendo a qué signos y síntomas prestar atención, para optimizar la comunicación. Bibliografía: (1)Minor LB, Solomon D, Zinreich JS, Zee DS. “Sound- and/or pressure-induced vertigo due to bone dehiscence of the superior semicircular canal.” Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124(3):249-258. (2)Lorenzo, R., Cisneros, A. I., & Whyte, J. (2017). Revisión sobre los conocimientos actuales de dehiscencia del canal semicircular posterior [Review of current knowledge of the dehiscence in the semicircular posterior canal]. Revista de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, 77(3). (3)Peress L. Telian SA. Srinivasan A. Dehiscence of the posterior semicircular canal. Am J Otolaryngol 2015; 36: 77-9. (4)Bajo, S. (2021). Retos de la adaptación de audífonos en hipoacusias de perfil inverso. Gaceta Audio. https://www.revistagacetaudio.es/el-experto/retos-de-la-adaptacion-de-audifonos/. (5)Sarna B, Abouzari M, Merna C, Jamshidi S, Saber T, Djalilian HR. Perilymphatic Fistula: A Review of Classification, Etiology, Diagnosis, and Treatment. Frontiers in Neurology. 2020;11:1046. DOI:10.3389/fneur.2020.01046. CV Autor Audióloga / Audioprotesista Técnico Superior en Audiología Protésica. Diplomada en Logopedia. Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC. Experta en Acúfenos e Hiperacusia y tratamiento TRT, en RV Alfa Centros Auditivos. Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Sonia Bajo

La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) constituye el tratamiento de elección para el síndrome de apnea obstructiva del sueño.Aunque se considera segura, en algunos pacientes puede inducir efectos secundarios otológicos debido a la transmisión de presión a través de la trompa de Eustaquio hacia el oído medio. Presentamos el caso de un paciente con hipoacusia neurosensorial bilateral adaptado con audífonos RITE, usuario crónico de CPAP, que desarrolló otalgia y sensación de taponamiento tras varias horas de uso de audífonos durante el día, después de haber dormido con CPAP. En las siguientes líneas, se describen los hallazgos audiológicos, el razonamiento clínico y la solución mediante la  modificación del venting de las tulipas; se revisa la literatura disponible sobre los efectos del CPAP en oído medio; y se van a abordar las implicaciones clínicas para la práctica audiológica. La CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) es el tratamiento más efectivo y extendido para el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)(1). Su mecanismo de acción consiste en generar una presión positiva constante en la vía aérea superior, evitando el colapso de las paredes faríngeas durante el sueño(2). A pesar de su elevada eficacia, no está exenta de efectos secundarios. Entre los más habituales se encuentran la congestión nasal, la sequedad de mucosas, la irritación ocular o el disconfort por la mascarilla(3). En menor proporción, se han descrito síntomas otológicos como otalgia, sensación de plenitud y disfunción tubárica, e incluso casos de barotrauma timpánico(4). Estos efectos se explican por la transmisión de la presión positiva desde la nasofaringe hacia el oído medio a través de la trompa de Eustaquio(5). Aunque suelen ser transitorios y benignos, pueden generar una repercusión clínica significativa en pacientes con factores predisponentes, como una membrana timpánica hiperlaxa(9). En el ámbito de la audiología protésica, la interacción entre CPAP y adaptadores de audífonos adquiere relevancia. El grado de ventilación de moldes o tulipas puede modular la sensación de oclusión y el equilibrio de presiones en el conducto auditivo(6). Una ventilación insuficiente aumenta la probabilidad de acumulación de presión y molestias auditivas. A continuación, presentamos un caso clínico ilustrativo y una revisión de la literatura sobre este fenómeno. Una ventilación adecuada en tulipas o moldes protésicos permite equilibrar presiones, aliviar el taponamiento y prevenir el dolor sin comprometer la ganancia auditiva. CASO CLÍNICO Varón de 58 años, usuario de CPAP nasal nocturna desde hacía 12 años por SAOS moderado, sin antecedentes otológicos relevantes. El paciente utilizaba audífonos retroauriculares de receptor en canal (RITE) con tulipa estándar. Tras despertar por la mañana y retirar la CPAP, se colocaba los audífonos en torno a las 11:30 h. Después de aproximadamente 5–6 horas de uso continuado de audífonos, aparecía una sensación progresiva de taponamiento en el oído derecho, acompañada de dificultad para la comprensión verbal y, posteriormente, de otalgia. La otoscopia mostró membranas timpánicas íntegras, destacando en el oído derecho un aspecto hiperlaxo. La timpanometría reveló curvas tipo A bilaterales, con compliancia elevada en el oído derecho. La audiometría tonal liminar evidenció hipoacusia neurosensorial moderada bilateral, algo más marcada en frecuencias agudas. El uso de la CPAP puede afectar al oído medio, provocando sensación de taponamiento o dolor debido a los cambios de presión durante el sueño. La adaptación protésica se verificó mediante medidas en oído real con sonda microfónica. La REUG mostró un comportamiento normal en ambos oídos, mientras que la REAG se ajustaba adecuadamente a la prescripción NAL-NL2, con un índice SII favorable(18). Estos resultados confirmaron que la adaptación electroacústica era correcta, descartando problemas de programación como causa de la molestia. Se sospechó que el cuadro estaba relacionado con la combinación de la presión nocturna inducida por la CPAP en oído medio y el efecto oclusivo de la tulipa durante el día. Se ensayaron diferentes opciones de adaptación, observándose una mejoría significativa con una tulipa más ventilada, que permitió restablecer el confort sin aparición de dolor. Tras repetir la verificación con sonda, la REAG se mantuvo estable respecto a la prescripción, demostrando que la ganancia objetivo se preservaba con la nueva configuración. En el seguimiento, el paciente permaneció asintomático, manteniendo de forma combinada el uso de CPAP nocturna y audífonos diurnos. DISCUSIÓN La trompa de Eustaquio constituye el mecanismo fisiológico de ventilación y equilibrio de presiones del oído medio. Durante la terapia con CPAP, la presión positiva en la nasofaringe puede transmitirse al oído medio, especialmente si la trompa de Eustaquio permanece permeable durante el sueño(7). Diversos estudios han documentado incrementos de la presión intratimpánica durante el uso de CPAP, con magnitudes que oscilan entre 5 y 15 daPa dependiendo del nivel de presión aplicado(8). En la mayoría de pacientes, estas variaciones no tienen repercusión clínica. Sin embargo, en individuos con tímpano hiperlaxo, como en el caso descrito, incluso pequeños cambios pueden inducir sensación de presión, plenitud u otalgia(9). En este paciente, la REM con sonda microfónica confirmó que la adaptación protésica era adecuada. La REAG próxima a la prescripción NAL-NL2 descartó un error de programación o exceso de ganancia como causa de la molestia. La hipótesis más plausible es que la CPAP nocturna elevaba transitoriamente la presión en oído medio y el efecto oclusivo de las tulipas durante varias horas de uso diurno impedía una correcta compensación, desencadenando el taponamiento y el dolor. La literatura recoge reportes de complicaciones otológicas asociadas al CPAP, incluyendo barotrauma, otitis media serosa y disfunción tubárica(10-12-13). Aunque infrecuentes, estos casos refuerzan la necesidad de vigilancia otológica en usuarios de CPAP, especialmente en aquellos con antecedentes timpánicos. Nuestro caso refuerza que la interacción entre terapias (CPAP y audífonos) puede originar síntomas inesperados que solo se resuelven con una adaptación protésica personalizada. IMPLICACIONES CLÍNICAS - Los pacientes usuarios de CPAP nocturna y audífonos durante el día pueden presentar molestias aurales relacionadas con la interacción de ambos tratamientos. - En presencia de tímpanos hiperlaxos o disfunción tubárica, estas molestias pueden manifestarse incluso con presiones bajas. - La ventilación de los adaptadores protésicos constituye una medida eficaz para aliviar la sensación de taponamiento y prevenir la otalgia(14). - La REM con sonda microfónica es esencial para confirmar que la adaptación electroacústica es correcta y descartar errores de programación(18). - La colaboración entre audiología, otorrinolaringología y neumología es clave en la atención de estos pacientes. CONCLUSIONES El caso presentado demuestra cómo la interacción entre CPAP y audífonos puede generar efectos secundarios otológicos relevantes, particularmente en pacientes con tímpano hiperlaxo. La aparición de otalgia y taponamiento después de varias horas de uso diurno de audífonos, tras haber utilizado CPAP nocturna, subraya la necesidad de una evaluación clínica cuidadosa. En pacientes con tímpano hiperlaxo, incluso leves variaciones de presión pueden generar molestias significativas durante el uso combinado de CPAP y audífonos. La incorporación de la REM con sonda microfónica permitió confirmar que la adaptación auditiva era correcta, ayudando a descartar un problema de programación y centrando la atención en la influencia combinada de la CPAP y el venting de la tulipa. La modificación de la ventilación resolvió el problema de manera eficaz, evidenciando la importancia de la personalización en la adaptación protésica. Se requieren más estudios clínicos que analicen de forma sistemática los efectos de la CPAP sobre el oído medio y su interacción con ayudas auditivas, a fin de elaborar protocolos de actuación más específicos. Mientras tanto, la experiencia clínica y la adaptación individualizada continúan siendo la base de una práctica audiológica de calidad.  La coordinación entre audiología, otorrinolaringología y neumología es esencial para optimizar la adaptación de audífonos en usuarios de CPAP. Referencias: (1) Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversalof obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet. 1981;1(8225):862–865. (2) Kushida CA, et al. Clinical guidelines for the manual titration of positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. J Clin SleepMed. 2008;4(2):157–171. (3) Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc. 2008;5(2):173–178. (4) Lin FY, Gurgel RK, Popelka GR. Otic barotrauma resulting from continuous positive airway pressure. Laryngoscope. 2012;122(4):963–966. (5) Sivri B, Cankaya H, et al. Effects of continuous positive airway pressure on middle earpressure. Laryngoscope. 2013;123(5):1300–1304. (6) Dillon H. Hearing Aids. 2nd ed. Thieme; 2012. (7) Yung MW, Smith P. The effect of CPAP on middle earpressure. Clin Otolaryngol. 1996;21(6):561–564. (8) Sivri B, et al. The acute effect of CPAP on middle earpressure: a clinical study. Sleep Breath. 2015;19(2):429–433. (9) Doyle WJ. Middle earpressure regulation in normal and abnormal Eustachian tube function. Acta Otolaryngol. 2017;137(5):447–453. (10) Lin FY, Gurgel RK. Continuous positive airway pressure-relatedotic barotrauma: a case series. Otol Neurotol. 2013;34(8):1451–1455. (11) Segal S, Eviatar E. Otitis media with effusionas sociated with CPAP therapy. Sleep Med. 2016; 25:77–79. (12) Katz J. Hand book of Clinical Audiology. 7th ed. Wolters Kluwer; 2015. (13) Saliba I, Froehlich P. Middle ear barotrauma related to CPAP therapy for obstructive sleep apnea: case report and review of the literature. Ear Nose Throat J. 2010;89(12):E1–E5. (14) McCormick B, et al. The role of venting in hearing aid fittings: clinical and electroacoustic perspectives. Int J Audiol. 2018;57(3):187–195. (15) Prasher D, Luxon LM. Effects of positive airway pressure on hearing and middle ear pressure. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1991;16(5):488–492. (16) Teschler H, et al. Side effects of nasal continuous positive airway pressure therapy in sleep apnea syndrome. Chest. 1991;99(3):618–622. (17) Valtonen H, et al. Middle ear pressure changes during nasal CPAP treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2004;261(5):257–260. (18) Mueller HG. Probe-microphon emeasurements: 20 years of progress. TrendsAmplif. 2001;5(2):35–68.   CV Autor Audioprotesista Técnico Superior en Audiología Protésica. Máster en Audiología Clínica y Terapia de la Audición. Gerente del Gabinete Auditivo Audiotek El Masnou. Óscar Ávila Morales