El trastorno del espectro de la neuropatía auditiva (ANSD, por sus siglas en inglés) ha dejado de ser considerado un enigma clínico para convertirse en uno de los campos más dinámicos y prometedores de la medicina contemporánea relacionada con la audición. Definido inicialmente en 1996 por Starr y colaboradores, este trastorno se distingue por una paradoja biológica fundamental: la capacidad de la cóclea para detectar sonidos a través de las células ciliadas externas (CCE) permanece intacta, mientras que el procesamiento neural y la codificación de las señales sonoras hacia el cerebro se encuentran severamente degradados. Esta disociación, evidenciada clínicamente por la presencia de otoemisiones acústicas (OAE) o microfónicos cocleares (CM) frente a respuestas auditivas del tronco encefálico (ABR) ausentes o distorsionadas, representa aproximadamente del 10% al 15% de los casos de pérdida auditiva neurosensorial permanente en la población pediátrica, una cifra que podría considerarse pequeña, pero que se considera clínicamente relevante. Los avances logrados entre 2024 y 2026 han transformado radicalmente el panorama del ANSD, desplazando el enfoque desde el simple manejo compensatorio hacia intervenciones de precisión biológica y el aprovechamiento de la neuroplasticidad cortical. La neuropatía auditiva se distingue por una paradoja biológica fundamental: la capacidad de la cóclea para detectar sonidos a través de las células ciliadas externas (CCE) permanece intacta, mientras que el procesamiento neural y la codificación de las señales sonoras hacia el cerebro se encuentran severamente degradados. El núcleo de esta transformación reside en la comprensión detallada de la fisiopatología, que ahora, y según recientes estudios, se clasifica según el sitio preciso de la lesión en tres niveles críticos: presináptico, sináptico y postsináptico. Las condiciones presinápticas impactan directamente a las células ciliadas internas, sus receptores sensoriales. Un nivel más allá, las sinaptopatías involucran la «sinapsis de cinta» (ribbon synapse), donde anomalías en la carga de glutamato o en la exocitosis de las vesículas bloquean la señal. Finalmente, los trastornos postsinápticos dañan los terminales dendríticos, los cuerpos celulares de las neuronas del ganglio espiral o sus axones mielinizados. Esta diferenciación no es meramente académica; determina de manera absoluta el éxito de las intervenciones quirúrgicas y terapéuticas. Por ejemplo, se ha descubierto que, mientras las células ciliadas externas son notablemente robustas frente a la hipoxia, las células ciliadas internas y sus terminales nerviosas son extremadamente vulnerables al estrés metabólico perinatal. Esta sensibilidad selectiva explica por qué muchos neonatos que han pasado por unidades de cuidados intensivos (UCIN) presentan perfiles compatibles con ANSD, representando hasta el 30% de las pérdidas auditivas en esta población de riesgo. En estos casos, las alteraciones en la liberación del neurotransmisor glutamato o en la generación del potencial de acción axonal, rompen la sincronía neural necesaria para la percepción del habla, especialmente cuando existe ruido de fondo competitivo. El diagnóstico moderno ha evolucionado para capturar esta complejidad mediante protocolos multimodales y dinámicos. Las nuevas guías de práctica clínica internacionales, como la gCAN de 2026, enfatizan que el diagnóstico no debe ser estático, sino que debe integrar pruebas electrofisiológicas con técnicas de imagen de alta resolución y estudios genéticos. Se ha descubierto que, mientras las células ciliadas externas son notablemente robustas frente a la hipoxia, las células ciliadas internas y sus terminales nerviosas son extremadamente vulnerables al estrés metabólico perinatal. Un hallazgo reciente de gran relevancia clínica es la aparente ineficacia del Chirp-ABR para predecir umbrales conductuales en pacientes con ANSD. Aunque el estímulo Chirp es técnicamente superior al click tradicional para compensar los retardos de la membrana basilar en pérdidas auditivas neurosensoriales típicas (SNHL), en la neuropatía auditiva su capacidad predictiva parece fallar de forma drástica. Así, se ha documentado que el 20% de los niños con ANSD muestran discrepancias superiores a 30 dB entre los resultados del Chirp-ABR y su audición real obtenida mediante audiometría conductual. Esta discrepancia recurrente ha llegado a convertirse en un marcador diagnóstico en sí mismo: según las fuentes consultadas, cuando un niño muestra umbrales electrofisiológicos mucho peores que sus umbrales tonales en la audiometría conductual, la sospecha de ANSD debe ser inmediata. Para refinar este diagnóstico, las técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen juegan un papel fundamental, permitiendo diferenciar la ANSD funcional de la deficiencia del nervio coclear (CND), una condición anatómica donde el nervio está ausente o es hipoplásico. El uso de la resonancia magnética (RM) con secuencias T2 en plano oblicuo sagital permite realizar mediciones milimétricas, esenciales para el pronóstico; si el área del nervio coclear es menor al 50% de la del nervio facial adyacente, el diagnóstico se inclina hacia la CND, lo cual es un factor de mal pronóstico para intervenciones como el implante coclear. Además, técnicas innovadoras como la RM de difusión (dMRI) permiten ahora cuantificar la degeneración axonal en el VIII par craneal mediante la densidad de fibra aparente (AFD), la cual correlaciona estrechamente con los umbrales auditivos en pacientes con neuropatía axonal. Esta evaluación estructural se complementa con pruebas vestibulares exhaustivas, incluyendo el potencial miogénico evocado vestibular (VEMP) y la prueba de impulso cefálico por video (vHIT). Se ha descubierto que muchos pacientes con ANSD presentan disfunciones vestibulares ocultas que progresan con la edad, lo que sugiere que estamos ante una «audiovestibulopatía» más extensa de lo que se pensaba originalmente. Las técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen juegan un papel fundamental, permitiendo diferenciar la ANSD funcional de la deficiencia del nervio coclear (CND), una condición anatómica donde el nervio está ausente o es hipoplásico. La estratificación del riesgo y el pronóstico también han ganado precisión gracias a estudios de grandes cohortes en el Reino Unido, que han categorizado a los pacientes en subgrupos específicos según su perfil de OAE, CM y ABR. El análisis de estos datos ha revelado, por ejemplo, que el subgrupo identificado como «Grupo 3» —pacientes con ausencia total de OAE y ABR, pero con microfónicos cocleares presentes— representa el perfil de mayor riesgo clínico. Estos niños muestran una probabilidad significativamente mayor de desarrollar sordera profunda conductual (44%) y en consecuencia una necesidad de implantes cocleares mucho más alta (50%) en comparación con otros patrones electrofisiológicos. Se ha descubierto que muchos pacientes con ANSD presentan disfunciones vestibulares ocultas que progresan con la edad, lo que sugiere que estamos ante una «audiovestibulopatía» más extensa de lo que se pensaba originalmente. Por el contrario, se ha clarificado que la presencia de componentes de latencia corta (SLC) en el ABR, picos negativos que aparecen a los 3 ms y que probablemente se originan en los núcleos vestibulares, no tiene valor predictivo sobre el desempeño auditivo final, lo que permite a los clínicos gestionar las expectativas familiares con mayor rigor. La arquitectura genética de la neuropatía auditiva constituye, sin duda, el avance más profundo del último lustro. Actualmente se reconoce que más del 40% de los casos tienen una base hereditaria definida, con más de 20 genes mapeados según su sitio de acción molecular. El gen OTOF, que codifica la proteína otoferlina, es el protagonista indiscutible en la ANSD infantil, siendo responsable de hasta el 41,2% de los casos pediátricos en diversas poblaciones. La otoferlina actúa como un sensor de calcio esencial para que las vesículas sinápticas se fusionen con la membrana plasmática; sin ella, la célula ciliada detecta el sonido pero es incapaz de «entregarlo» al nervio auditivo. Otros genes como el AIFM1 dominan los casos de inicio tardío (con una frecuencia del 18,6% en pacientes adultos), afectando el metabolismo energético mitocondrial y la supervivencia de los axones. En el extremo postsináptico, mutaciones en genes como PJVK (que codifica la pejvakina) o TRPV4 se asocian a neuropatías axonales progresivas como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. La arquitectura genética de la neuropatía auditiva constituye, sin duda, el avance más profundo del último lustro. Actualmente se reconoce que más del 40% de los casos tienen una base hereditaria definida, con más de 20 genes mapeados según su sitio de acción molecular. Investigaciones recientes en neuroanatomía han revelado que el desarrollo en los axones del nervio auditivo de los «heminodos» (etapas tempranas en la organización molecular) y los «nodos de Ranvier» (los «sitios» en los que se regenera el potencial de acción), es crítico para la conducción sincronizada, y cualquier anomalía en la colocación de los canales iónicos en estos sitios conduce irremediablemente a la disincronía característica del ANSD. Esta profunda comprensión molecular ha comenzado a abrir la puerta a la era de la medicina regenerativa y la farmacoterapia dirigida, como la terapia génica en mutaciones del gen OTOF o las farmacoterapias experimentales que utilizan nanopartículas para la entrega de corticosteroides y factores neurotróficos como el BDNF, que según recientes investigaciones han demostrado en modelos animales (aún no en humanos), su capacidad de aumentar el recuento de neuronas del ganglio espiral en un 45% y de restaurar en cierta medida la función sináptica. En el ámbito de la rehabilitación técnica, el paradigma ha cambiado de «hacer el sonido más fuerte» a «hacerlo más claro» para que el cerebro pueda procesarlo. Los audífonos convencionales fracasan con frecuencia en la ANSD porque la amplificación, si bien ha permitido mejorar en muchos casos la inteligibilidad en circunstancias favorables, no corrige la distorsión temporal ni la desincronía neural. Sin embargo, el uso de sistemas de micrófono remoto ha demostrado beneficios que trascienden el momento de su uso. Un estudio longitudinal del caso de un niño con neuropatía axonal progresiva reveló que el uso sostenido de este dispositivo no solo mejoró la discriminación del habla en ruido del 38% al 78% en condiciones de prueba, sino que también indujo cambios neuroplásticos positivos en la corteza auditiva. Al proporcionar una señal clara y de alta fidelidad de forma constante, el sistema permite que el cerebro fortalezca sus mecanismos de atención auditiva y procesamiento espacial, mejorando la escucha del paciente incluso en condiciones «no ayudadas» tras dos años de uso. Según los investigadores, este fenómeno se explica por la teoría de la predicción jerárquica, donde una señal mejorada permite que la corteza auditiva optimice la ganancia sináptica y refine su capacidad de «filtrado» de ruido. Para los casos donde la terapia génica aún no es accesible o la tecnología de micrófono remoto es insuficiente debido a la severidad de la pérdida, el implante coclear (IC) sigue siendo hoy día la opción terapéutica de referencia. Investigaciones recientes de casos y controles por pares han identificado predictores críticos de éxito: la activación del IC antes de los 24 meses de edad, el uso de implantes bilaterales y la duración del seguimiento post-activación, son los factores más determinantes para obtener resultados de percepción del habla superiores al 90%. El IC es particularmente efectivo porque «sortea» el sitio de la lesión (especialmente en casos presinápticos o sinápticos como los de OTOF) y estimula directamente el nervio de forma sincrónica mediante pulsos eléctricos. No obstante, el pronóstico sigue siendo variable en casos de neuropatía postsináptica, como los daños causados por kernicterus o hipoplasia del nervio, donde la integridad del propio cableado neural está comprometida. Finalmente, la gestión clínica del ANSD requiere una vigilancia multidisciplinaria estrecha y un enfoque en la educación parental. Se han documentado numerosos casos de «neuropatía auditiva temporal», especialmente en bebés prematuros con hiperbilirrubinemia, donde la función auditiva mejora significativamente o incluso se normaliza en los primeros 12 a 24 meses de vida debido a la maduración de las vainas de mielina y las sinapsis. Por esta razón, las guías actuales sugieren no confirmar un diagnóstico definitivo de permanencia antes de las 10-12 semanas de edad corregida, permitiendo evaluaciones dinámicas periódicas. Este seguimiento cuidadoso, apoyado por el asesoramiento genético para prevenir la recurrencia y guiar la selección del tratamiento, asegura que cada paciente reciba una intervención personalizada basada en su perfil molecular único. En conclusión, el trastorno del espectro de la neuropatía auditiva ha transitado desde un diagnóstico de exclusión hacia una entidad clínica definida por nuevos perfiles biológicos y nuevas opciones terapéuticas. La integración de diagnósticos diferenciales precisos mediante Chirp-ABR y dMRI, el mapeo genético exhaustivo y el desarrollo reciente de la terapia génica, marca el inicio de una era en el diagnóstico y tratamiento de los problemas auditivos. Hoy, gracias a la sinergia entre tecnologías de última generación que promueven la plasticidad cerebral, y los avances biológicos sin precedentes, los pacientes con ANSD cuentan con una perspectiva esperanzadora hacia la comunicación efectiva y funcional, inimaginable hace apenas una década. El trastorno del espectro de la neuropatía auditiva ha transitado desde un diagnóstico de exclusión hacia una entidad clínica definida por nuevos perfiles biológicos y nuevas opciones terapéuticas. Bibliografía: Chen, W., Huang, Y., Bo, D., Lu, P., & Xu, Z. (2024). Measurement of thresholds using Chirp-ABR in children with auditory neuropathy spectrum disorder and sensorineural hearing loss. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 184, 112074. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2024.112074. Jafari, Z., Fitzpatrick, E. M., Schramm, D. R., Rouillon, I., & Koravand, A. (2024). Predictors of cochlear implant outcomes in pediatric auditory neuropathy: A matched case-control study. PLoS ONE, 19(5), e0304316. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0304316. Rance, G., Tomlin, D., Yiu, E. M., & Zanin, J. (2024). Remediation of Perceptual Deficits in Progressive Auditory Neuropathy: A Case Study. Journal of Clinical Medicine, 13(7), 2127. https://doi.org/10.3390/jcm13072127. Smalley, J., & Hole, K. (2021). Prevalence, behavioural, and management outcomes of infants with auditory neuropathy spectrum disorder. Developmental Medicine & Child Neurology, 64(5), 593–599. https://doi.org/10.1111/dmcn.15103. Swain, S. K., & Prusty, V. R. (2025). Auditory neuropathy spectrum disorders: A scoping review. Apollo Medicine, 23(1S), S64–S69. https://doi.org/10.1177/09760016251316630. Wang, H. Y., et al. (2026). Chinese Clinical Practice Guidelines for Auditory Neuropathy (gCAN). World Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, 12, 1–24. https://doi.org/10.1002/wjo2.70003. Xie, W., et al. (2026). Auditory Neuropathy: Challenges and Significant Progress in Diagnosis and Treatment. Advanced Therapeutics, 2026, 2500513. https://doi.org/10.1002/adtp.202500513. CV Autor Audióloga / Audioprotesista Licenciada en Pedagogía y Máster de Logopedia. Técnico Superior en Audiología Protésica. Especializada en Audiología Infantil y Evaluación de los trastornos del PAC en RV Alfa Centros Auditivos. Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Myriam González

En el número anterior de Gaceta Audio, comenzamos a analizar varios estudios enfocados a demostrar una posible relación entre la exposición a música recreativa y la pérdida auditiva neurosensorial en adolescentes y jóvenes. Planteamos la necesidad de la investigación desde el punto de vista de la importancia de recopilar información rigurosa y veraz para prevenir que las siguientes generaciones sufran daños auditivos prematuros permanentes. Conclusiones sobre exposición a música alta A continuación, se detallan las conclusiones a las que llegan los autores de los 13 artículos en los que el riesgo de pérdida auditiva por exposición a música alta se considera como «riesgo bajo». Riesgo bajo de pérdida auditiva por exposición a música alta De los 13 artículos que llegan a esta conclusión, no todos persiguen el mismo objetivo. De hecho, algunos artículos tratan de estudiar la relación entre exposición a cualquier tipo de actividad recreativa que implique música alta y la pérdida auditiva, mientras que otros solo contemplan el uso de PLDs como exposición a la música. También se observan variaciones en cuanto a las medidas de esta exposición, ya que algunos artículos utilizan medidas objetivas y otros subjetivas, lo cual complica las comparaciones entre los resultados de cada estudio. Estas diferencias se detallan en la Figura 3. De los 13 artículos que llegan a la conclusión de que existe un riesgo bajo de pérdida auditiva por exposición a música alta, 4 tienen como objetivo estudiar la posible asociación entre la exposición autoinformada a música alta y la pérdida auditiva. El estudio Biassoni et al. (2005) es la continuación del estudio de Serra et al. (2005), que se divide en dos partes debido a la longitud de la investigación. En ambas partes, los autores no encontraron una asociación significativa entre la exposición a música elevada y pérdida auditiva. Estos dos estudios fueron los únicos que incluyeron medidas in situ de los niveles sonoros en las discotecas que frecuentaban los adolescentes, registrando intensidades en un rango de 104,3 a 112,4 dBA, con picos de nivel de presión sonora de 117,5 dBA. Estos autores también calcularon el nivel de presión sonora equivalente continuo durante un período de tiempo de 8 horas (LAeq8h), con niveles que oscilaron con LAeq8h entre 75 y 105 dBA. Los resultados reflejaban que los cambios en los umbrales auditivos (Hearing Threshold Level, HTL) que fueron significativos estaban en el rango extendido de alta frecuencia avanzando hacia el rango convencional que compromete la comprensión del habla. En este sentido, los datos del estudio reflejan que los adolescentes con umbrales más elevados de audición no diferían significativamente en exposición a música a elevado volumen respecto a aquellos con umbrales más bajos, por lo que concluyeron que la exposición a altos niveles de sonido durante actividades de ocio no siempre sería causa de daño auditivo. Sin embargo, para explicar la disminución de umbral auditivo en algunos participantes los autores recurren a la hipótesis de los «oídos sensibles», donde entra en juego la idiosincrasia de cada individuo; los mismos niveles sonoros podrían dañar gravemente a sujetos con oídos sensibles y no afectar a aquellos con «oídos duros». Los datos del estudio Biassoni et al. reflejan que los adolescentes con umbrales más elevados de audición no diferían significativamente de aquellos con umbrales más bajos, por lo que concluyeron que la exposición a altos niveles de sonido durante actividades de ocio no siempre causará daño auditivo. Serra et al. (2014) repitieron el estudio 9 años después, incluyendo esta vez medidas de Otoemisiones Acústicas Evocadas Transitorias (OEAET). En este estudio, los LAeq8h calculados en las discotecas que frecuentaban los adolescentes oscilaron entre 107,8 y 112,2 dBA. Los análisis de OEAET revelaron OEAET ausentes y de bajo nivel en el 16% de los participantes. Se encontró relación significativa entre HTL y OEAET; los participantes con niveles bajos y ausentes de OEAET tuvieron HTL más altos en todas las frecuencias. Aun así, los adolescentes que se exponían más a música alta y que tenían pruebas audiométricas que evidenciaban HTL más elevados no diferían significativamente de aquellos con menos exposición a música alta, por lo que los autores vuelven a recurrir a la hipótesis de los «oídos sensibles». Algunos autores defienden la hipótesis de los «oídos sensibles», donde entra en juego la idiosincrasia de cada individuo; los mismos niveles sonoros podrían dañar gravemente a sujetos con oídos sensibles y no afectar, sin embargo, a aquellos con «oídos duros». De los 13 artículos que llegan a la conclusión de que existe un riesgo bajo de pérdida auditiva por exposición a música alta, 4 tienen como objetivo estudiar la posible asociación entre la exposición autoinformada a música alta (incluyendo diferentes tipos de exposición como acudir a discotecas o pubs, o el uso de PLDs, entre otros) y la pérdida auditiva, tal y como se detalla en la Figura 3 sin incluir, a diferencia de los 3 estudios anteriores, ninguna medida objetiva que permita calcular exactamente a qué niveles sonoros se exponen los adolescentes. Weichbold et al. (2012) evaluaron la asociación entre el examen auditivo de adolescentes y la exposición autoinformada a música alta. Los autores encontraron una prevalencia de pérdida auditiva general en altas frecuencias del 14,9%, siendo la tasa de pérdida auditiva semejante en adolescentes que no se exponían o que lo hacían escasamente o de manera moderada (del 10% al 15%), aunque aumentó significativamente en adolescentes con alta exposición a la música (del 22% al 25%). Los autores concluyen que el efecto adverso en la audición solo se manifestaría en personas con prácticas «extremas», al escuchar música a elevados volúmenes, alegando que el oído humano no es tan vulnerable como para sufrir daños persistentes tan fácilmente. La exposición a música alta hasta un límite crítico no sería peligrosa para la audición humana, aunque los autores desconocen cuál es ese límite. Weichbold et al. encontraron una prevalencia de pérdida auditiva general en altas frecuencias del 14,9%, siendo la tasa de pérdida auditiva semejante en adolescentes que no se exponían o que lo hacían escasamente o de manera moderada, aunque aumentó significativamente en adolescentes con alta exposición a la música (del 22% al 25%). Silvestre et al. (2016) también analizaron la relación entre la pérdida auditiva y la exposición a la música autoinformada. Se encontró una prevalencia de uso de PLDs entre los adolescentes del 93,28%, de los cuales el 58,4% hacía un uso diario, mostrando preferencia por los auriculares de inserción. No se obtuvieron medidas objetivas de exposición a niveles sonoros. En este estudio, el análisis de los umbrales audiométricos no mostró diferencias significativas en cuanto a frecuencia de uso de PLDs, duración en años, días por semana u horas al día; tampoco en intensidad ni en tipo de auricular. Los autores concluyeron que, aunque la prevalencia de PLDs es muy alta en esta población, no había correlación entre la exposición a la música a través de PLDs y los umbrales auditivos de alta frecuencia en esta población. Rhee et al. (2019) analizaron la relación entre exposición autoinformada a la música en actividades de ocio y la pérdida auditiva en adolescentes. El 86% de los participantes informó del uso habitual de PLDs, sin incluir medidas de frecuencia. El 52,2% situaba en un rango de 0 a 4 la intensidad del sonido en los PLDs medida en una escala subjetiva (de 0 a 10, donde a mayor puntuación mayor intensidad del sonido) y el 34,8% la situaba en el rango de 5 a 9. Aunque la presencia de pérdida auditiva leve fue del 16% y de pérdida auditiva grave del 1,2%, los autores no encontraron diferencias significativas en pérdida auditiva según la intensidad o la duración del uso de PLDs. Silvestre et al. concluyeron que, aunque la prevalencia de PLDs es muy alta en esta población, no había correlación entre la exposición a la música a través de PLDs y los umbrales auditivos de alta frecuencia en esta población. Gaetán et al. (2021) analizaron la relación entre exposición autoinformada a la música en actividades de ocio y la pérdida auditiva en adolescentes. Los autores administraron una escala de participación en actividades recreativas a los participantes que proporcionaba una medida del nivel de participación en ellas, clasificándolo como «no participar», «nivel bajo», «nivel moderado», «nivel alto» y «nivel muy alto». Los autores afirman que, aunque la mayoría de los adolescentes englobados bajo la categoría de alta exposición a la música tenían umbrales auditivos más altos, estos seguían siendo «normales». Además, no encontraron diferencias significativas entre las categorías de exposición a la música y la amplitud de las OEA. De los 13 artículos que llegan a la conclusión de que existe un riesgo bajo de pérdida auditiva por exposición a música alta, 3 tienen como objetivo estudiar la posible asociación entre el uso de PLDs autoinformado y la pérdida auditiva, incluyendo medidas objetivas de exposición a la música con PLDs, tal y como se detalla en la Figura 3. Estos 3 artículos se resumen a continuación: Sulaiman et al. (2013) midieron el riesgo auditivo asociado al uso de PLDs, mediante entrevista y midiendo los niveles sonoros con un oído artificial conectado a un sonómetro. El nivel medio de escucha medido y la duración fue de 72,2 ± 11,1 dBA y 1,2 ± 1,5 horas/día, respectivamente. Los sujetos que escuchaban a volúmenes más altos tendían a escuchar también durante períodos más largos. Los LAeq8h se distribuyeron normalmente con una media de 61,6 ± 12,9 dBA; el 17,5% de los adolescentes estuvieron expuestos a niveles de LAeq8h mayores a 75 dBA y el 4,5% lo hizo a niveles de LAeq8h mayores a 85 dBA. Los autores no encontraron ningún hallazgo robusto de NIHL en los adolescentes, incluidos aquellos expuestos a niveles de sonido más peligrosos. Ante esto, concluyen que la pérdida auditiva en este grupo etario en usuarios de PLDs podría implicar un daño sutil en las células ciliadas externas de la cóclea que podría no ser evidente en la audiometría estándar. De los 13 artículos que llegan a la conclusión de que existe un riesgo bajo de pérdida auditiva por exposición a música alta, 3 tienen como objetivo estudiar la posible asociación entre el uso de PLDs autoinformado y la pérdida auditiva, incluyendo medidas objetivas de exposición a la música con PLDs. Widen et al. (2017) tuvieron como objetivo investigar la relación entre el uso de PLDs autoinformado y medido por un maniquí simulador de cabeza y torso, y la pérdida auditiva. Los autores encuentran que el 97,1% de los participantes eran usuarios de PLDs, de los cuales el 88,6% lo usaban todos los días o varias veces por semana con una media de 2 horas diarias. Los niveles sonoros oscilaron entre 54dBA y 100 dBA LAeq8h, con una media de 75 dBA LAeq8h; el 10% de los adolescentes escuchaba a intensidades entre 85 y 90 dBA LAeq8h y otro 10% lo hacía a intensidades entre 90 y 100 dBA LAeq8h. Los adolescentes que escuchaban a intensidades por encima de 85 dBA LAeq8h también lo hacían durante períodos de tiempo más prolongados y con más frecuencia. Los autores no encontraron diferencias significativas en HTL entre los adolescentes que se exponían más o menos a música alta, aunque sospechan que el grupo que se exponía a intensidades entre 90 y 100 dBA LAeq8h (10%) podría estar en riesgo de desarrollar pérdida auditiva en el futuro. Paping et al. (2022) analizaron la relación entre el uso objetivo de PLDs mediante el desarrollo de una aplicación para teléfonos móviles que medía la exposición a la música y la pérdida auditiva. En los 33 días en los que se controlaron los hábitos de escucha mediante la aplicación, la media de días de escucha fue de 2,4 días a la semana, con una media de tiempo de escucha de 81,5 minutos al día. No se midió objetivamente en dB la intensidad sonora de la escucha. El nivel de escucha medio fue del 55% de la capacidad de los dispositivos. Los autores estiman que aproximadamente el 2% de los adolescentes excedió los estándares de seguridad NIOSH, por lo que la mayoría escuchaba en límites considerados seguros. Según los datos obtenidos del estudio, no hubo asociación significativa entre la exposición a la música en PLDs y los umbrales auditivos. Los autores argumentan que es posible que el efecto nocivo de los PLDs aún no se evidencie en este grupo etario debido tanto al breve uso de PLDs como al lento desarrollo de la NIHL. De los 13 artículos que llegan a la conclusión de que existe un riesgo bajo de pérdida auditiva por exposición a música alta, 3 tienen como objetivo estudiar la posible asociación entre el uso de PLDs autoinformado exclusivamente (sin incluir otras actividades que también impliquen exposición a música alta ni medidas objetivas de frecuencia e intensidad en el uso de PLDs) y pérdida auditiva, tal y como se detalla en la Figura 3. Estos 3 artículos serían: Kim et al. (2009) evaluaron la relación entre el uso de PLDs autoinformado y la pérdida auditiva. En base al informe de los adolescentes, se observó que, aunque no había relación entre el umbral auditivo y el uso de PLDs, sí había aumentos significativos en HTL en 4.000 Hz en adolescentes que llevaban usando PDLs durante más de 5 años respecto a los que no los utilizaban. Además, encontraron que los sujetos que escuchaban música mediante altavoces tenían niveles medios y de audición de 4.000 Hz en el oído izquierdo y derecho significativamente más bajos que los de los sujetos que usaban auriculares. Los autores infirieron que el uso acumulativo a largo plazo de PDLs podría tener un efecto debilitante en los niveles de audición. No obstante, aun así, los autores concluyen que no hubo relación directa entre el umbral auditivo y el uso diario de PLDs. Twardella et al. (2017) estudiaron la relación entre el uso de PLDs autoinformado y la pérdida auditiva en adolescentes. El 85% de los adolescentes informó haber hecho uso de PLDs durante la última semana, con una media de 10,7 horas de uso por semana. La exposición a niveles sonoros se calculó mediante aproximaciones de control de volumen autoinformado por los adolescentes; la intensidad media de escucha fue de 77 dBA; de los cuales un 6% escuchaba a intensidades medias entre 85 dBA y 90 dBA y un 13% lo hacía superando los 90 dBA. En el análisis estadístico no se observaron asociaciones significativas entre los HTL y el uso de PLDs. Swierniak et al. (2020) estudiaron la relación entre el uso de PLDs autoinformado y la pérdida auditiva en adolescentes. El 82% de la muestra disponía de PLDs, utilizándolo con un nivel sonoro medio del 50,8% de la capacidad de salida de audio del dispositivo. El 32,3% informó que no escuchaba música, el 10,1% lo hacía diariamente y el 57,6% lo hacía entre 1 y 6 veces por semana. Un 0,3% informó que escuchaba música mediante PLDs durante 5 o más horas al día, el 2,7% entre 3 y 4 horas al día, el 11,9% entre 1 y 2 horas al día y el 52,9% durante menos de 1 hora al día. Los autores encontraron que los HTL no diferían en función del uso de los PLDs, por lo que concluyeron que no pueden confirmar el efecto nocivo del uso de PLDs en la audición de los adolescentes. Riesgo medio de pérdida auditiva por exposición a música alta A continuación, se detallan las conclusiones a las que llegan los autores de los 3 artículos en los que el riesgo de pérdida auditiva por exposición a música alta se considera como «riesgo medio». El estudio de Martínez-Wbaldo et al. (2009) tuvo como objetivo analizar la relación entre la pérdida auditiva y la exposición autoinformada a música recreativa. Según los resultados del cuestionario administrado, el 32% de los adolescentes se exponía a un solo tipo de música a elevada intensidad (pudiendo ser PLDs, discotecas o conciertos) y el 10% se exponían en modalidades combinadas. El 21% de los participantes tenía pérdida auditiva, de los cuales aproximadamente el 18% presentaba pérdida auditiva neurosensorial leve y el 3% del total tenía pérdida auditiva neurosensorial moderada, asociadas ambas con la exposición a las actividades recreativas. La exposición a música a elevado volumen en conciertos y discotecas se asoció significativamente con la pérdida auditiva neurosensorial. No obstante, no se encontró esta asociación con el uso de PLDs. Biassoni et al. (2014), al igual que Martínez-Wbaldo et al. (2009), estudiaron la relación entre la pérdida auditiva y la exposición autoinformada a música recreativa mediante un estudio longitudinal que duró 3 años. Los autores hicieron una prueba test al inicio de estudio (en la que se administraba un cuestionario de exposición a actividades con música alta y las pruebas audiométricas ya detalladas en la Tabla 1) y una prueba retest al final del estudio. Se observó una tendencia creciente de los participantes en los 3 años del estudio a aumentar la participación en actividades que implican exponerse a actividades con música a elevado volumen. Los datos obtenidos indican que existía diferencia significativa entre entre test y retest en cuanto a los HTL y amplitud global de TEOAE en aquellos adolescentes con menores HTL al inicio del estudio; los HTL aumentaron y la amplitud de las TEOAE disminuyó en las frecuencias de 3.000 y 4.000 Hz. Estas diferencias se asociaron con el creciente incremento de exposición a la música; con el aumento de los niveles de exposición a la música existía tendencia al aumento del umbral auditivo. Los autores concluyen que la exposición continua a elevados niveles sonoros de música podría constituir una causa del cambio progresivo de HTL en adolescentes. En el estudio de Martínez-Wbaldo et al el 21% de los participantes tenía pérdida auditiva, de los cuales aproximadamente el 18% del total tenía pérdida auditiva neurosensorial leve y el 3% la presentaba de forma moderada, asociadas ambas con la exposición a las actividades recreativas. Por último, Feder et al. (2013), por su parte, estudiaron la relación entre el uso autoinformado de PLDs y la pérdida auditiva, incluyendo también medición de los niveles sonoros en PLDs mediante un simulador de presión sonora. El uso medio diario de los adolescentes fue de 1,13 horas para los hombres y de 1,06 horas para las mujeres, con niveles medios de presión sonora en volumen típico de 68dBA y en volumen máximo de 76 dBA. Además, los autores encontraron que entre un tercio y la mitad de los adolescentes decían apretar los auriculares contra los oídos durante 5 a 10 minutos al día. Los sujetos que tendían a ajustar más los auriculares a los oídos y que escuchaban durante tiempos más prolongados también tendían a escuchar música más alta. Los autores encontraron que los participantes que reportaban usar PLDs desde hace 5 o más años tenían HTL significativamente más altos en HFPTA (umbrales promedio entre 4.000 y 8.000 Hz) respecto a los que los usaban desde hace menos de un año, encontrándose esta relación únicamente en la categoría de volumen típico y no en la categoría de volumen máximo, respecto a lo cual los autores hipotetizan una posible infraestimación del volumen de escucha autoinformado por los adolescentes. Los autores finalmente llegan a la conclusión de que esta relación positiva puede ser indicativa de que utilizar PLDs a volúmenes de escucha típicos contribuye, en parte, al desarrollo de NIHL en algunas frecuencias. Feder et al.  encontraron que los participantes que reportaban usar PLDs desde hace 5 o más años tenían HTL significativamente más altos en HFPTA (umbrales promedio entre 4.000 y 8.000 Hz) respecto a los que los usaban desde hace menos de un año. Discusión La presente revisión sistemática aborda el objetivo de recopilar información sobre si los estudios realizados hasta la fecha sugieren que existe riesgo de desarrollar pérdida auditiva en adolescentes por exposición a música recreativa. En cuanto a las medidas de exposición, se ha encontrado que, de los 16 artículos incluidos en la presente revisión, solo 9 de ellos (56,25%) midieron la exposición a música alta únicamente con cuestionarios autoinformados o entrevistas personales sobre hábitos de exposición a la música; los 7 restantes (43,75%) incluyeron algún tipo de medida objetiva de los niveles sonoros. Esto puede constituir una limitación relevante de la veracidad de la exposición autoinformada de los adolescentes, ya que pueden incurrir en respuestas poco fiables influidas por una posible deseabilidad social. Se recomienda desde aquí a los autores incluir, en la medida de lo posible, indicadores fiables y objetivos de exposición a música alta, como el dosímetro de ruido en discotecas, el uso de la técnica del maniquí o el desarrollo de aplicaciones de software para PLDs. En cuanto a las medidas audiométricas, todos los estudios utilizaron audiometría de conducción aérea de tonos puros en frecuencias estándar y 7 de los 16 artículos totales (43,75%) incluyeron audiometría de frecuencias altas extendida (de 8.000 o 9.000 Hz a 16.000 Hz). Además, 3 estudios emplearon OEA transitorias evocadas y uno de ellos también aplicó productos de distorsión (DPOAE). Tradicionalmente, el diagnóstico de NIHL se realiza mediante pruebas subjetivas como la audiometría de conducción aérea de tonos puros en frecuencias estándar y pruebas objetivas como las OEA y los DPOAE (como posibles predictores de vulnerabilidad coclear individual) (Davis, 2018). Según la evidencia disponible, parece acertado incluir también en este tipo de estudios la audiometría de frecuencias altas extendida, ya que estos rangos serían más sensibles al ruido y podrían funcionar como predictores tempranos de NIHL en el rango convencional (Fausti et al., 1981; Dieroff, 1982; Ahmed et al., 2001; Porto et al., 2004; Singh et al., 2009). En cuanto a las conclusiones sobre exposición a música alta, parece que la evidencia apunta en la dirección de que esta exposición en los adolescentes no guarda relación directa con la pérdida auditiva, ya que, de los 16 artículos incluidos en la revisión, 13 artículos se clasificaron como «riesgo bajo» y solo 3 artículos se clasificaron como «riesgo medio». No obstante, se debe tener en cuenta que las comparaciones entre los artículos de la revisión se tienen que hacer con cautela ya que, como se ha comentado en repetidas ocasiones en los apartados anteriores, hay una gran diversidad en cuanto a las variables que los autores incluyen en los estudios; no todos utilizan medidas objetivas de exposición a la música ni tampoco consideran en todos los casos las mismas actividades recreativas que impliquen exposición a la música a las que pueden exponerse los adolescentes. Aunque el debate sobre si la exposición a música alta puede causar pérdida auditiva en este grupo etario no está aún resuelto, sí parece que los adolescentes, por lo general y en base a los resultados de los artículos, se someten a niveles auditivos que son considerados potencialmente dañinos para la salud auditiva. Los autores han registrado volúmenes objetivos de exposición a niveles sonoros en discotecas que oscilan entre 104,3 a 112,4 dBA con picos de 117,5 dBA, con LAeq8h entre 75 y 112,2 dBA (Biassoni et al., 2005; Serra et al., 2005; Serra et al., 2014). Parece que, además, tiende a repetirse un patrón común; suele aparecer un pequeño porcentaje de la muestra que se expone a música en niveles sonoros extremos: Twardella et al. (2017) encontraron que un 6% de los adolescentes de la muestra escuchaba a intensidades entre 85 y 90 dBA y un 13% lo hacía superando los 90 dBA. Sulaiman et al. (2013) obtuvieron que el 17,5% de los adolescentes estuvieron expuestos a LAeq8h mayores a 75 dBA y el 4,5% a niveles de LAeq8h que superaban los 85 dBA. Widen et al. (2017) encontraron que el 10% escuchaba música a intensidades entre 85 y 90 dBA LAeq8h y otro 10% a intensidades entre 90 y 100 dBA LAeq8h, entre otras medidas de los autores. Se recuerda que la normativa laboral considera que un LAeq8h igual a 85dBA es el límite entre lo seguro y lo peligroso, por lo que los adolescentes que escuchen 15 minutos de música a una intensidad de 100 dBA podrían estar expuestos al mismo nivel sonoro que un trabajador industrial expuesto a 85 dB durante 8 horas, considerando que un incremento de 3 dB reduce a la mitad el tiempo de exposición (Serra et al., 2007; Daniel, 2007; NIOSH, 1998; Smith, 1998). En ambientes laborales que alcanzan estos niveles de presión sonora se recomienda el uso de protección auditiva o reducción del ruido por considerar que existe riesgo para la audición (Daniel, 2007). Estos estudios demuestran que tiende a repetirse un patrón común; suele aparecer un pequeño porcentaje de la muestra que se expone a música en niveles sonoros extremos, a intensidades entre 85 y 90 dBA e, incluso, un 13% lo hacía superando los 90 dBA. Respecto a la prevalencia de uso de PLDs en adolescentes, Widen et al. (2017) obtienen la cifra más alta de prevalencia de uso de PLDs con un 97,1% de la muestra. Silvestre et al. (2016) recogen que el 93,28% de ellos los utilizaba habitualmente. Rhee et al. (2019) obtuvieron una cifra menor (aunque igualmente elevada) de uso habitual de PLDs, el 86%. Twardella et al. (2017) obtuvieron cifras similares con un 85% de adolescentes que usaban los PDLs habitualmente, una media de 10,7 horas por semana. Swierniak et al. (2020) situaron el uso habitual de estos dispositivos en el 82% de la muestra. Estos datos constituyen frecuencias muy elevadas del uso de PLDs en adolescentes. Aunque la mayoría de los artículos (13 artículos de 16 artículos totales) no encuentran relación directa entre exposición a música alta en adolescentes y pérdida auditiva, sí existen otros artículos que efectivamente encuentran asociaciones significativas entre estas dos variables (3 artículos de 16 artículos totales), no solo en esta revisión sistemática, sino en investigaciones anteriores que han servido como base para diseñar los estudios actuales. Algunos autores proponen hipótesis alternativas para explicar estas incongruencias en los resultados recurriendo a la biología del sistema auditivo; Harrison (2008) y Henderson (2011), por ejemplo, defienden que la NIHL podría no ser evidente a edades tempranas debido a una redundancia de células ciliadas cocleares, argumentando que, no obstante, si la exposición continúa, entonces los daños auditivos podrían hacerse evidentes, ya que existe consenso sobre que la NIHL se acumula durante años de exposición (Lonsbury-Martin y Martin, 2007). Por su parte, Weichbold et al. (2012) alegan que la pérdida auditiva en adolescentes podría no estar directamente asociada al grado de exposición, sino que esta solo se produciría en adolescentes que se exponen de un modo extremo o excesivo a música a un elevado volumen, lo que constituiría un leve porcentaje de los adolescentes. Como ya se ha comentado, en los estudios incluidos en la revisión suele aparecer un pequeño porcentaje de la muestra que se expone a música en niveles sonoros extremos, lo cual podría apoyar esta hipótesis. No obstante, este grupo con prácticas extremas de exposición a música alta no siempre sufre pérdida auditiva asociada a esta exposición, por lo que parece que esta hipótesis podría no ser del todo acertada. Para explicar esta contradicción, Biassoni et al. (2005 y 2014), Serra et al. (2005 y 2014) proponen que, aunque diferentes adolescentes se expongan a los mismos niveles sonoros, debido a la idiosincrasia del sistema auditivo de cada individuo, estos podrían dañar solo a algunos de ellos que presentaran oídos «sensibles», más vulnerables al ruido, que adolescentes con oídos «duros», que tolerarían un mayor impacto de ruido, con un sistema auditivo más resiliente. Las tres hipótesis podrían considerarse válidas y no mutuamente excluyentes. Como posibles medidas de prevención ante esta problemática aún no resuelta, se proponen diferentes estrategias: Llevar a cabo campañas de concienciación mediante programas de promoción de la salud en adolescentes sobre el posible riesgo de pérdida auditiva por exposición a música alta, ya que hay evidencia disponible que afirma que los usuarios de PLDs no siempre conocen que la pérdida auditiva es una condición médica actualmente irreversible y que podrían ser vulnerables a sufrirla debido al uso de estos dispositivos (Shah et al., 2009). Estas campañas de concienciación podrían incluir información acerca de comportamientos auditivos saludables y perjudiciales, ya que en el estudio de Feder et al. (2013) los autores encontraron que entre un tercio y la mitad de los adolescentes decían apretar los auriculares contra los oídos durante 5 a 10 minutos al día y existe evidencia de que entre los auriculares ajustados a los oídos y los auriculares holgados podría haber un rango de diferencia de presión sonora de hasta 16 dB (Keith et al., 2008). Aplicar limitaciones sonoras proponiendo a las compañías fabricantes de teléfonos móviles que reduzcan los niveles de salida máximos de modo que estos sean seguros para la audición. De igual manera debería hacerse lo propio en discotecas, pubs o conciertos, entre otras actividades ruidosas. Si el punto anterior no es posible por ser demasiado ambicioso, podría proponerse que los fabricantes de PLDs incluyan mensajes de advertencia sobre el posible riesgo auditivo ante elevadas intensidades de volumen. Como posibles medidas de prevención se propone llevar a cabo campañas de concienciación, aplicar limitaciones sonoras en los dispositivos electrónicos y en lugares de ocio, y que los fabricantes de PLDs incluyan mensajes de advertencia sobre las elevadas intensidades de volumen. Limitaciones El presente estudio no está exento de limitaciones. En primer lugar, es probable que los términos que se introdujeron en la búsqueda sean limitados. Además, en esta búsqueda solo se incluyeron artículos en idioma inglés, con lo que se han podido descartar estudios relevantes por este motivo. Otra limitación importante de la revisión es que se desestimaron artículos que incluyeran población con cualquier patología conocida del sistema auditivo. El filtro por título también ha podido conducir a errores en el descarte y la inclusión. Por otro lado, se incluyó un número relativamente pequeño de estudios (n=16); el escaso número de artículos puede afectar a la generalización de los resultados. Para adquirir una muestra más grande de publicaciones, una opción podría haber sido realizar la búsqueda utilizando varios criterios, como más bases de datos, frases de búsqueda sinónimas, etc. Sin embargo, el objetivo principal de la revisión era arrojar luz sobre la evidencia disponible en cuanto al riesgo de desarrollar pérdida auditiva por exposición a la música alta en adolescentes. Esto condujo a seleccionar imparcialmente, aunque de manera arbitraria, artículos mediante un proceso de revisión sistemática. Con esto, no se espera que con los posibles artículos excluidos de la revisión y que pudieran ser válidos, cambiaran mucho los hallazgos dada la controversia de los resultados obtenidos. No obstante, estudios futuros semejantes podrían variar algunas cuestiones como la ecuación de búsqueda, criterios de inclusión o período de publicación, por ejemplo, y comparar los resultados. En futuras investigaciones sobre esta temática también se propone realizar estudios que incluyan adolescentes en diferentes rangos de edad con tamaños muestrales elevados. Sería oportuno también realizar estudios tanto de tipo longitudinal como transversal en diferentes grupos según su grado de exposición a la música para aclarar los resultados contradictorios y poder validar las hipótesis explicativas planteadas. Conclusiones La presente revisión sistemática tiene como objetivo investigar si los estudios realizados hasta la fecha demuestran una posible asociación entre exposición a música alta y pérdida auditiva en adolescentes. En base a los resultados obtenidos se puede afirmar que hoy en día no existe evidencia concluyente sobre si la exposición a música alta podría tener verdaderamente un efecto perjudicial en la audición de los adolescentes. Sí parece estar claro que no existe un riesgo grave o severo de pérdida auditiva por exposición a música alta en este grupo etario, a pesar de que los datos confirman la elevada exposición a niveles sonoros considerables en actividades recreativas en adolescentes, destacando el uso de PLDs. Como la evidencia acerca de esta problemática es aún contradictoria, se propone aplicar medidas de prevención mediante programas de promoción de la salud o limitaciones sonoras en establecimientos y PLDs, entre otros. CV Autor Graduada en Psicología y Logopedia Master en Psicología General Sanitaria. Director del Trabajo de Fin de Grado de Logopedia: Dr. Francisco Javier Carricondo Orejana Laboratorio de Neurobiología de la Audición Dpto. de Inmunología, Oftalmología y Otorrinolaringología Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid Lucía Díaz García-Uceda

Una de las primeras sensaciones que los pacientes destacan cuando comienzan a utilizar audífonos o los sustituyen por unos nuevos, es que su propia voz suena diferente: más fuerte, más grave, poco natural o simplemente «extraña» o con «eco». Esta percepción es un aspecto importante de la adaptación ya que si no se aborda correctamente, puede influir en la comodidad del paciente con sus audífonos y condicionar negativamente su uso. Hengen et al. (2020)1 y Stenfelt2 estudiaron este fenómeno e identificaron tres mecanismos acústicos que pueden intervenir en la percepción anómala de la propia voz en usuarios de audífonos. El primero es el efecto de oclusión, que aparece cuando el conducto auditivo queda parcialmente sellado por el molde o el audífono. En esta situación, las vibraciones de la voz transmitidas por conducción ósea quedan atrapadas en el volumen residual del conducto auditivo, lo que provoca un aumento de energía en bajas frecuencias y hace que la voz se perciba más grave o resonante. El segundo mecanismo es la amplificación del componente aéreo de la propia voz. Cuando hablamos, parte de nuestra voz se transmite por conducción ósea, pero otra parte se propaga por el aire desde la boca y alcanza los micrófonos del audífono, igual que cualquier sonido ambiental. El audífono capta esa señal, la procesa, la amplifica y la vuelve a emitir por el auricular. Como resultado, el paciente escucha su voz como la suma de dos señales: la que llega directamente por conducción ósea y la que ha sido captada y amplificada por el audífono. Si la ganancia en ciertas frecuencias es elevada, esta segunda señal puede alterar el equilibrio espectral de la voz y hacer que se perciba más intensa, metálica o poco natural. Una de las primeras sensaciones que los pacientes destacan cuando comienzan a utilizar audífonos o los sustituyen por unos nuevos, es que su propia voz suena diferente: más fuerte, más grave, poco natural o simplemente «extraña» o con «eco». Por último, en adaptaciones abiertas puede producirse una interacción entre el sonido directo que llega al tímpano y el sonido procesado por el audífono. Parte de la voz entra directamente en el conducto auditivo a través del venting o de la apertura del acoplador, mientras que otra parte llega tras haber sido captada y procesada por el dispositivo. Debido a pequeñas diferencias de tiempo e intensidad, ambas señales pueden interferir entre sí y modificar el timbre percibido de la voz. En resumen, el estudio concluye que los problemas con la propia voz en usuarios de audífonos se deben en gran parte al nuevo «feedback auditivo» causado por el sistema de amplificación y procesamiento del audífono. El primero es el efecto de oclusión, que aparece cuando el conducto auditivo queda parcialmente sellado por el molde o el audífono. El segundo mecanismo es la amplificación del componente aéreo de la propia voz. Por último, en adaptaciones abiertas puede producirse una interacción entre el sonido directo que llega al tímpano y el sonido procesado por el audífono. Cualquier sistema de amplificación modifica de algún modo la forma en que oímos nuestra propia voz. Si la percepción anómala de la voz se debe a esto, estas sensaciones iniciales se reducen con la habituación a medida que el cerebro se acostumbra a volver a escuchar la voz por vía aérea amplificada. Por ello conviene en ese momento a través de counsellig explicar al paciente por qué percibe su voz de manera diferente, y distinguir entre las sensaciones esperables durante el periodo de adaptación y aquellos casos en los que existe un problema acústico específico que sí requiere intervención. Vamos a centrarnos en el primero de estos mecanismos, el efecto de oclusión: veremos en qué consiste este fenómeno, por qué se produce, cómo puede identificarse objetivamente en la práctica clínica y qué estrategias existen para resolverlo. El efecto de oclusión es el […] «aumento anómalo de la intensidad percibida de los sonidos generados por el propio cuerpo (principalmente la voz, la respiración, la masticación…) cuando el conducto auditivo externo se encuentra parcial o totalmente bloqueado por un audífono, un molde o cualquier otro elemento que lo selle3». Los problemas con la propia voz en usuarios de audífonos se deben en gran parte al nuevo «feedback auditivo» causado por el sistema de amplificación y procesamiento del audífono. Cualquier sistema de amplificación modifica de algún modo la forma en que oímos nuestra propia voz. Gustav Mueller3, describe el proceso que genera el fenómeno de oclusión de la siguiente manera: Cuando hablamos, algunos sonidos, especialmente las vocales, pueden alcanzar intensidades muy elevadas en la región posterior de la garganta, llegando a alcanzar 120–130 dB SPL. Parte de esa energía sonora se transmite a través de la mandíbula por conducción ósea hasta el cóndilo mandibular, una estructura ósea situada muy cerca del conducto auditivo externo y separada de él únicamente por una fina lámina de hueso. La señal que llega por esta vía está compuesta principalmente por frecuencias bajas (por debajo de unos 750 Hz). Debido a la proximidad del cóndilo al conducto auditivo, estas vibraciones pueden hacer vibrar la porción cartilaginosa del canal auditivo (los dos tercios laterales), transformándose así en una señal que se transmite por vía aérea dentro del conducto. En condiciones normales, cuando el conducto auditivo está abierto, una parte importante de esta energía de baja frecuencia escapa hacia el exterior, por lo que su contribución a la percepción de nuestra propia voz es limitada. Sin embargo, cuando la porción lateral del conducto auditivo queda ocluida por el audífono o por el molde, esa energía ya no puede salir al exterior y queda atrapada dentro de este. Como consecuencia, la energía acústica retenida se refleja hacia el tímpano y se transmite a la cóclea, aumentando la percepción de la propia voz y de otros sonidos corporales que se transmiten por este mismo mecanismo, como la masticación, la respiración o algunos ruidos vasculares. Los pacientes describen el efecto de oclusión con expresiones reconocibles por todos los audiólogos: «Mi voz suena hueca». «Me escucho como si hablara dentro de un barril». «La voz me retumba». «Mi voz suena demasiado grave». «Me siento taponado». «Hablar me cansa porque percibo mi voz constantemente amplificada». Los estudios2,3 demuestran que este incremento puede alcanzar 20–30 dB en frecuencias graves (aprox. 200–500 Hz), lo que provoca esta percepción anormalmente intensa, especialmente de la propia voz. Una vez entendido esto, lo primero que debe plantearse el audioprotesista cuando un paciente comenta que su voz suena extraña, es diferenciar el efecto de oclusión de otros mecanismos que también pueden alterar la percepción de la propia voz descritos anteriormente. El efecto de oclusión es el […] «aumento anómalo de la intensidad percibida de los sonidos generados por el propio cuerpo (principalmente la voz, la respiración, la masticación…) cuando el conducto auditivo externo se encuentra parcial o totalmente bloqueado por un audífono, un molde o cualquier otro elemento que lo selle». En la práctica, esta diferenciación es relativamente sencilla. Si al apagar el audífono el paciente sigue percibiendo la misma alteración al hablar, es probable que se trate de efecto de oclusión, originado por la adaptación física del dispositivo en el conducto auditivo. Por el contrario, si al apagarlo la percepción de la voz vuelve a la normalidad, los síntomas probablemente se deben a la amplificación de la propia voz y suelen desaparecer de forma progresiva con el uso continuado del audífono. Existe además otra situación que puede generar sensaciones similares: una amplificación excesiva en las frecuencias graves. No obstante, si la adaptación del audífono ha sido verificada correctamente mediante medidas en oído real (REM), esta posibilidad puede considerarse prácticamente descartada. Cuando con el audífono apagado, el paciente sigue notando los síntomas característicos, confirmamos que se trata de fenómeno de oclusión. En este punto, las pruebas en oído real se convierten en una herramienta fundamental, ya que permiten verificar de manera objetiva si existe efecto de oclusión y, en caso afirmativo, medir su magnitud. Conocer su magnitud nos ayudará a decidir si es necesario intervenir y modificar la adaptación física del audífono o si puede mantenerse tal como está. Algunos equipos de medición en oído real incluyen una prueba directa de efecto de oclusión integrada, que permite evaluar de manera sencilla cómo la propia voz queda alterada por el audífono. Otros sistemas no disponen de esta función de forma automática, pero es posible verificar el efecto de oclusión mediante un protocolo específico, utilizando el modo de «monitorización en tiempo real», en inglés «Live Monitoring Mode» o «Live Style» o «Free Style». Cuando con el audífono apagado, el paciente sigue notando los síntomas característicos, confirmamos que se trata de fenómeno de oclusión. En este punto, las pruebas en oído real se convierten en una herramienta fundamental, ya que permiten verificar de manera objetiva si existe efecto de oclusión y, en caso afirmativo, medir su magnitud. ¿Cuándo podemos afirmar que existe problema de oclusión? Es necesario observar en las curvas medidas la diferencia de presión sonora entre oído abierto y oído con audífono/molde colocado. El efecto de oclusión se observa principalmente en bajas frecuencias (200–750 Hz). Se considera clínicamente relevante cuando la presión sonora en el canal auditivo aumenta claramente al colocar el audífono o molde respecto al oído abierto. De acuerdo con Mueller et al3 […] «si se consigue un efecto de oclusión de no más de 8-10 dB, este efecto no será molesto para la mayoría de ellos pacientes». Para niveles superiores, existen dos estrategias principales para reducir o eliminar el efecto de oclusión en usuarios de audífonos: el ajuste profundo del molde y la modificación de la ventilación. 1.  Ajuste sobre la profundidad del molde o carcasa. Una primera estrategia consiste en fabricar un molde o carcasa que se inserte más profundamente en el canal auditivo, superando la segunda curva, el objetivo es sellar el dispositivo en la porción ósea del canal auditivo. Cuando el sellado se produce en esta zona, la vibración de la porción cartilaginosa del canal se reduce al mínimo, lo que evita que se generen las ondas de baja frecuencia responsables del efecto de oclusión. Según Mueller et al.3, un ajuste profundo puede reducir el efecto de oclusión en aproximadamente 15 dB o más. El efecto de oclusión se observa principalmente en bajas frecuencias (200–750 Hz). Se considera clínicamente relevante cuando la presión sonora en el canal auditivo aumenta claramente al colocar el audífono o molde respecto al oído abierto. Sin embargo, esta estrategia tiene algunas desventajas: Puede resultar más difícil de insertar para el paciente. Puede generar incomodidad en algunos usuarios. En ciertos casos puede provocar dolor físico, especialmente si la anatomía del canal no tolera bien inserciones profundas. Esta solución debe tener en cuenta las características anatómicas de cada paciente. 2. Ajuste sobre la ventilación (venting). La segunda estrategia, más común y utilizada, consiste en crear o ampliar el orificio de ventilación del molde para permitir que el sonido generado en el canal auditivo escape hacia el exterior. Un venting de aproximadamente 2 mm suele ser efectivo para reducir el efecto de oclusión. Un venting de 3 mm ya se considera un acoplamiento abierto. Sin embargo, aumentar la ventilación no siempre es la solución ideal, especialmente en pérdidas auditivas con afectación en graves, porque: Se reduce la capacidad de amplificación en bajas frecuencias. Puede comprometer la potencia necesaria para que el paciente perciba correctamente el sonido. También puede afectar la calidad de la señal transmitida por accesorios (streaming, teléfono, etc.). Un aspecto clave para decidir cómo solucionar el problema, es tomar en cuenta la frecuencia en la que se produce el pico del efecto de oclusión. Cuando el pico máximo del efecto de oclusión se sitúa alrededor de 200 Hz, suele ser relativamente fácil de resolver mediante pequeños ajustes de ventilación. En cambio, si el pico aparece alrededor de 750 Hz o incluso en frecuencias más altas, el problema resulta mucho más difícil de eliminar, ya que la ventilación necesaria puede interferir con los requisitos de ganancia del audífono. Para niveles superiores, existen dos estrategias principales para reducir o eliminar el efecto de oclusión en usuarios de audífonos: el ajuste profundo del molde y la modificación de la ventilación. En situaciones en las que el efecto de oclusión entra en conflicto con las exigencias de amplificación en graves, abrir demasiado la ventilación de un molde a medida puede no ser viable. Si la modificación sobre la profundidad tampoco es posible, en estos casos, una alternativa puede ser utilizar adaptadores estándar (domes o tips prefabricados). Aunque por el grado de pérdida se usen adaptadores no abiertos (cerrados o de doble copa) al no estar hechos a medida, suelen proporcionar un ajuste algo más aireado, lo que en algunos pacientes reduce la percepción de oclusión. En definitiva, comprender el origen del efecto de oclusión permite abordar este problema de forma correcta en la práctica clínica desde el primer momento. Saber que se trata de un fenómeno acústico relacionado con las vibraciones de la propia voz dentro del conducto auditivo, ayuda a entender que no es un problema de programación del audífono y que, por tanto, no se resolverá modificando la ganancia o los parámetros de amplificación. La intervención deberá realizarse al acoplamiento físico del dispositivo (molde o carcasa). Por ello, diferenciar adecuadamente el efecto de oclusión de otros mecanismos que producen alteraciones en la percepción de la propia voz resulta clave durante la adaptación. La verificación objetiva mediante medidas en oído real permite confirmarlo de forma rápida y fiable, lo que permite buscar la solución más adecuada y facilita la explicación al paciente sobre lo que está ocurriendo. En la práctica, dedicar unos minutos a esta comprobación evitará ajustes de programación innecesarios y apoyará el proceso de counseling cuando sea necesario, contribuyendo a una adaptación más satisfactoria. Diferenciar adecuadamente el efecto de oclusión de otros mecanismos que producen alteraciones en la percepción de la propia voz resulta clave durante la adaptación. La verificación objetiva mediante medidas en oído real permite confirmarlo de forma rápida y fiable, lo que permite buscar la solución más adecuada y facilita la explicación al paciente sobre lo que está ocurriendo. Bibliografía: (1) Hengen, J., Hammarström, I. L., & Stenfelt, S. (2020). Perception of one’s own voice after hearing-aid fitting for naive hearing-aid users and hearing-aid refitting for experienced hearing-aid users. Trends in Hearing, 24, 1–15 (2) Stenfelt, S. (2011). A model for prediction of own voice alteration with hearing aids. Speech Perception and Auditory Disorders, 3. Department of Clinical and Experimental Medicine/Technical Audiology, Linköping University, Linköping, Sweden. (3) Mueller, H. G., Ricketts, T. A., & Bentler, R. (2018). Speech mapping and probe microphone measurements (1st ed.). Plural Publishing. ISBN 978-1-94488-394-2 CV Autor Audióloga / Audioprotesista Directora de Audiología en Rv Alfa Centros Auditivos y Logopedia. Técnico Superior en Audiología Protésica. Diplomada en Logopedia. Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC. Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos y Logopedia. Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Sonia Bajo